Gastro-Özofajiyal Reflü
Gastro-Özofajiyal Reflü Nedir?
Mide içeriği; mukozası içinde bulunan pariyatal hücrelerin yapıp sekrete ettiği H+ nedeni ile belirgin derecede asidtir. Mide mukozası üzerindeki mukus tabakası ile kendini korur. Ancak aynı asid yemek borusuna dönerse bu bölgede mukozanın kendini bundan korumasını sağlayacak bir mekanizma yoktur. Hastalar asid ve enzimli mide içeriğinin yemek borusuna dönmesini, göğüs arkasında yanma olarak hisseder bazen de bunun boğaza ve boyuna yansıdığını ifade eder. Yanma ve baskı tarzında olan bu yakınmalar yemekten sonra artar ve saatlerce sürebilir.
Bazı olgularda bu şikayetler hafta da 2 veya daha fazla olabilir. Bazen de yutarken gıdaların takılması, kanama, kilo kaybı da bu şikayetlere eşlik edebilir. Bu problemlerin tamamı gastroözofajiyal reflü hastalığı olarak isimlendirilir.
Toplumda sıklığı ne kadardır?
Toplumun beşte biri en az ayda bir kez yanmadan şikayet edebilir. Bu hastaların beşte biride her gün bu semptomlardan şikayetçidir. Bu olguların çoğunluğu yaşlılar ve hamilelerdir.
Gastroözofajiyal reflü hastalığının sebepleri nelerdir ?
Giriş kısmında belirttiğimiz gibi, asidli ve tahriş edici mide içeriğinin özofagusa geri dönmesi ve mukoza ile uzun temas etmesi sonucu bu şikayetler oluşur. Özofagus mukozasının asid ten kendini koruma özelliği yoktur. O halde tahriş edici mide içeriğinin geri dönüşü önlenmelidir. Bunun en önemli öğesi özofagusun alt ucunda bulunan musküler sfinkterin oluşturduğu valve' in normal çalışmamasıdır. Aşağı özofagus sfinkteri olarak bilinen bu yapının görevi mide içeriğinin özofagusa dönüşünü önlemektir. GÖR hastalığında en sık bulunan bulgu bu sfinkterin gevşekliğidir. Hiatal hernia gibi anatomik bozuklar de reflü oluşunu kolaylaştıran faktörlerdir.
Gastroözofajiyal reflü hastalığının belirtileri, nedenleri?
Hastaların çoğunda yanma şikayetleri seyrek olabilir. Hastalar yaşam tarzında bazı düzeltmeler yaparak rahatlayabilir. Semptomlar;
? Göğüs arkasında yanma, ekşime; daha önce oluş mekanizmasını izah ettiğimiz gibi asid ve tahriş edici mide içeriğinin yemek borusuna dönmesi korumasız mukoza da inflamasyona neden olur.
? Bunun boyuna ve boğaza yansıması
? Bazen de ağızda acı ve boğazda ağrı tarzında olması
? Yutarken gıdaların takıldığını hissetmesi; yukarda değindiğimiz inflamasyon özofajite hatta peptik ülsere kadar ilerleyebilir. Mukoza da oluşan kronik inflamasyon etkisi ile özofagus mukozası kendisini korumak için karakter değiştirerek bağırsak mukozasına benzemeye çalışır. ( İntestinal metaplazi ) Hatta daha ileri giderek displazik değişiklikler ve neoplaziye dönüşüm olabilir. ( Barrett'özofagus ) normal olgulara göre kanser oluşması 6 kat fazladır.
? Kanama, yutma güçlüğü ve kilo kaybı olabilir;
* Kanama akut ve şiddetli olabildiği gibi zaman için kronik kan kaybı şeklinde olabilir.
* Yutma güçlüğü ise mukozada gelişen inflamasyon, erozyon, ülserasyon bu olayların zaman içinde tekrarlaması nedeni ile nedbe dokusu bunun sonucu olarak da yemek borusunda darlıklar oluşabilir. Diğer taraftan mukoza hücrelerinde daha önce değindiğimiz değişim sonucunda neoplazi kadar gidebilir.
Gastroözofajiyal reflü hastalığının beraber bulunduğu klinik durumlar.
Göğüs ağrısı; Göğüste yanma ve baskı bunun boyna doğru yayılması öncelikle iskemik kalp hastalığını ( angina, miyokart infarktüsü ) düşünmek gerekebilir. Ancak bu tetkikler yapıldıktan ve kalpte herhangi patoloji saptanmadığında mutlaka reflü hastalığı düşünülmelidir.
Astım; Asid reflüsü astım oluşumunu provoke eder. Astım özellikle erişkin yaşta başlamış ise, yemekten, eksersizden sonra veya sırtüstü yattığında ve gece oluyorsa asid reflü hastalığı düşünülmelidir. Bu durumlarda asid reflü hastalığı tedavi edildiğinde astım şikayetlerinde de iyileşme görülür.
Kulak Burun Boğaz ile ilgili sorunlar; kronik öksürük, boğaz ağrısı, horlama, ses kısıklığı gibi durumlar standart tedavilerden yararlanmıyorsa asid reflü hastalığı düşünülmelidir.
Gastroözofajiyal reflü hastalığında tanı.
Her hasta da olduğu gibi reflü hastalığın da hastanın öyküsü dinlenmeli ve çok iyi değerlendirilmelidir. Yukarda belirttiğimiz şikayetler ve özellikleri iyi değerlendirildiğinde reflü hastalığı olabileceğinin ip uçlarını verebilir.
Hasta çok iyi bir fizik muayeneden geçirilmelidir. Hastanın kilo fazlasının olması veya çok zayıf olması, yaşı, hamile olması, operasyon geçirmesi gibi tanıya yardımcı bulgular saptanabilir.
? Laboratuvar; Hastanın rutin kan tetkikleri, dışkı da gizli kan aranması yapılmalıdır. Kalp hastalığı yönünden tetkikler yapılarak ayırıcı tanı yapılmalıdır.
? Radyoloji; Baryumlu özofagus grafisi; Bu tetkik ile özofagus ta erozyon, ülserasyon, ülser, kanser, divertikül, hiatal hernia olup olmadığı ortaya konabilir.
? Endoskopi; Endoskopik gözlemde; özofagus mukozasında oluşan değişiklikler (özofajit, peptik ülser, darlık, Barrett 's özofagusu gibi patolojik durumlar saptanır, gerekirse biyopsi alınıp histapatolojik olarak kesin tanı konabilir.
? Özofagusun motilite çalışması; Burundan ince delikli kateter yutturularak mideye inen bu katater yavaş yavaş çekilerek aşağı özofagus sfinkter basıncını ve diğer bölgelerin basıncı ölçülebilir. Reflü hastalığında bu basınç çoğunlukla düşüktür.
? Özofagusun pH ölçülmesi; Burada da ince bir kateter burundan mide ya yutturularak özofagun 24 saat boyunca asidite durumu tayin edilebilir. Reflü Hastalığında özofagus lümen içi pH, asid yönünde değişmiştir.
Gastroözofajiyal reflü hastalığında tedavi
Tedavi de amaç;
Asidli ve tahriş edici madde içeren mide içeriğinin özofagusa dönüp mukoza ile uzun süre temasını engellemektir. Bu amaca ulaşmak için uygulanacak tedaviler şunlardır.
1. Yaşam tarzında yapılacak değişiklikler;
2. Tıbbı Tedavi;
3. Cerrahi tedavi;
Yaşam tarzında yapılacak düzenlemeler
Özellikle seyrek görülen yanmalarda yaşam tarzındaki değişikler yararlı olabilir.
? Yanmaya neden olan yiyecek ve içeceklerden ( çikolota, kahve, biberli, yağlı baharatlı yiyecekler, domates suyu ve alkollü içecekler) uzak durmalıdır.
? Sigara içilmemelidir; tütün, tükrük sekresyonunu baskılar, mide asid sekresyonunu uyarır ki bu reflü hastalığında istenmeyen bir etkidir. Ayrıca alt sfinkter basıncını azaltıcı etkisi vardır.
? Fazla kilosu var ise hasta normal kilosuna döndürülmelidir.
? Sıkı giysiler giyilmemelidir.
? Gece yatmadan önceki 2-3 saatte yemek yenmemelidir.
? Haftada 2-3 defa olan yanmalarda antasid veya H2 reseptör antagonisti kullanılabilir.
? Yatak baş kısmı belden itibaren yükseltilmeli böylece mide içeriğinin özofagusa dönüşü önlenebilir.
? Eğer bu önlemlere rağmen haftada 2 den fazla yanma oluyorsa mutlaka doktora baş vurulmalıdır.
Tıbbı tedavi
Tıbbı tedavide de amaç;
? Semptomları gidermek
? Özofajiti iyileştirmek
? Özofajitin tekrarlamasını ve komplikasyonların gelişmesini önlemektir.
Gastroözofajiyal reflü hastalığı kronik tekrarlayan bir hastalıktır o halde tedavi uzun süreli olmalıdır.

MİDE KANSERİ VE HELİCOBACTER PYLORİ (HP)
Mide kanseri dünyada ikinci önemli ölüm nedenidir. 1980 yıllarda 750 000 hasta da mide kanseri tanısı konmuş bunların 600 000 ni yılda, mide kanserinden öldü. Mide kanseri ile HP infeksiyonu ilişkisi ilk defa Marshall tarafından 1983 de işaret edildi. On yıl sonra 1994 de Uluslararası kanser çalışma grubu HP infeksiyon grup 1 i karsinogenik olarak belirledi. Üç prospektiv epidemiyolojik çalışmanın meta-analiz sonuçları HP + ( HP pozitif ) hastaların normallere göre 4 kat daha kanser gelişme riski taşıdığını göstermiştir. Gelişmiş ülkelerde HP + ve kanser riski ilişkisi %49 ( genel HP pozitifliği %35 ) iken gelişmekte olan ülkelerde ise % 70 e ( genel HP pozitifliği % 85 ) çıkmaktadır. Değişik çalışmalarda farklı yöntemler kullanılarak farklı sonuçlar çıkmasına rağmen en iyimser tahminlerde, gelişmiş ülkelerde en az % 31, gelişmekte olan ülkelerde % 52 mide kanseri, HP infeksiyonu ile ilişkilidir. Bu ortalama kanserlilerin üçte birinin sebebi HP infeksiyonu anlamına gelir. Tütün, İnsan pailloma virusleri ve hepatit viruslerinin de benzer şekilde kanser riski taşıdığı bilinmektedir. Bu gün hangi yaşta tarama yapılmalı ve HP eredikasyon tedavisinde nasıl bir yöntem takip edilmeli bunun için uzun dönem, yaş, cins, aile hikayesi, ve etnik grupları içine alan randomize kontrollu çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu arada hangi tedavi protokollerinin uygulanacağının da belirlenmesine ihtiyaç vardır. HP direkt mutogenik ve karsinogenik değildir. İndirekt karsinojenik etkisi olan bir çok madde vardır. HP amonyak üretir bu da hücre bölünmesini ve fosfolipazları etkileyerek hücre epitel membranlarını hasara uğratır, citotoksinlerle defans mekanizmasını bozar ve kronik inflamasyon oluşur. Aynı zamanda ortamda askorbik asid azalır ki antıoksidan ve antikanser etkisi vardır. Son olarak HP; mide mukozasında kronik dejenerasyona neden olarak mide kanserinin başlamasına neden olabilir. Ancak neden infekte hastaların çok az bir kısmında kanser geliştiği ve ne kadar zaman sonra kanserleşme başlayacağı ve koruyucu çalışmaların ne zaman başlaması gerektiği konuları bu gün açıklığa kavuşturulamamıştır.
HP infeksiyonu ile direkt ilişkilendirilen ikinci tümöral oluşum mide lenfomasıdır. Bunun ile ilgili önemli bir çalışmayıda size aktarmak istiyorum. Mide lenfoması ( MALT ) mukoza ile ilişkili lenfoid doku tümörüdür. Konturek, P.L. ve ark. ( 2000 ) yaptıkları araştırmalarda ; Mide kanserlerinde Cag-A + H. Pylori yüksek miktarda pozitiv bu da gastrin ve gastrin reseptorleri yoluyla otokrın yolla tümör büyümesini uyarabileceğini belirterek aşagıdaki araştırma sunuçlarını yayınlamıştır. MALT lenfomada HP infeksiyonu ilişkisi mide kanserinden çok daha belirgindir. Lenfomada HP infekiyon pozitifliği % 90 dır. Cag-A pozitıfliği ise % 70 dir. Kontrol grupların da ise %56 ve %33 dür. Serum gastrin seviyesi kontrol grupuna göre lenfomalılarda 6 kat fazladır. Lümen içi gastrin ise hastalarda 70 kez daha fazla bulunmuştur. Antrum mukozasına göre tümör dokusunda gastrin 10 kat fazladır. Çalışma da MALT lenfomasında Cag-A HP pozitifliğinin önemli olduğu görülmektedir.

Sindirim Sistemi Kanamaları
Sindirim sistemi kanaması nedeni ne olursa olsun ciddiyetle değerlendirilmesi gereken klinik bir tablodur. Nedenine yönelik değerlendirmeye geçmeden hastanın hemodinamik dengesi sağlanmalı, aktif kanama durdurulmalı, tekrarından korunulmalıdır.
Sindirim sistemi kanamaları 5 şekilde ortaya çıkar.
1. Hematemez ( Kanlı kusma ) taze kırmızı veya kahve rengi olabilir.
2. Melena ( dışkının siyah gelmesi ) Parlak, yapışkan, siyah ve kötü kokuludur.
3. Hematoşeziya ( Makattan kırmızı kan gelmesi ) dışkı ile karışık veya ayrı olabilir.
4. Dışkıda gizli kan ki dışkının kimyasal reaksiyonu ile ortaya çıkarılabilir.
5. Belirgin bir bulgu olmaksızın hastanın baş dönmesi, solunum güçlüğü, angina veya şok gibi bulgularla gelmesi.

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ :
Kanamalı hasta da önce kanamanın akut mu, kronik mi ? Genel durum stabil mi, değil mi ? değerlendirmesi hemen yapılır. İkinci olarak burundan mide ye sonda sokularak mide de aktif kanama olup olmadığı diğer taraftan da tuşe rektal ile dışkı gözlenir melena olup olmadığına bakılır, gerekirse gizli kan testi yapılır. Akut kanamanın en belirgin bulgusu hematemez ve melena kanamanın üst sindirim sisteminden, Hemotoşeziya ise alt sindirim sisteminden kanama olduğu yönünde önemli bulgulardır. Kanamalı hasta ciddi gözlem altında olmalı arteryel kan basıncı , nabız kan değerleri, solunum, dolaşım bulguları değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. Bu değerlendirme ve tedavi devam ederken kanamanın üst sindirim sisteminden veya alt sindirim sisteminden olup olmadığı ve hangi hastalıklar nedeni ile olabileceği yönünde kanaat oluşturulmaya çalışılır.

ÜST SİNDİRİM SİSTEMİ KANAMASI :
Üst sindirim sistemi genellikle yemek borusu, mide, on iki parmak bağırsağını içine ( Treit?s ligament ine kadar ) alan kısımlardan olan kanamalardır. Hastanın dikkatli öyküsü alınır fizik muayenesi yapılır, böylece kesin tanıya gidilecek bazı ip uçları elde edilebilir. Daha evvel kanama olması, ailede kanamaya sebep olabilecek hastalıklar bulunması, hasta da kanamaya sebep olabilecek diğer sistem hastalıklarının bulunması ( siroz, kanser, koagulopati, konnektif doku bozuklukları ve amiloidozis gibi) daha evvel ameliyat geçirip geçirmediği ( p.ülser, bypass ) alkol alışkanlığının varlığı, ağrı kesici ve antiromatizmal ilaçlar kullanılması, yanık nedeni olacak içeceklerin alınması, kanamanın karın ağrısı, dispepsi, hıçkırık, kusma gibi bulgulardan sonra başlaması, burun kanaması olup olmadığı titizlikle sorgulanmalıdır.

Fizik Muayene : Deride siroz ve kansere işaret eden bulgular araştırılmalıdır. Herediter damar anomalileri veya Ehlers-Danlos sendromu gibi tanısal önemi olan bulgular aranır. Lenf büyümesi, karında kitle, hassasiyet, dalak karaciğer büyüklüğü gibi bulgular saptanabilir.
YAPILMASI GEREKEN TETKİKLER

ENDOSKOPİ : Buraya kadar belli bir kanaat oluşturulur ancak kanamanın kesin yerini ve nedenini ortaya koymak çok zordur. Onun için hastanın genel durumu müsaade ettiği an yapılması gerekli en ideal tetkik endoskopidir. Endoskopi öncesi hem hastayı izlemek hem de hastayı endoskopiye hazırlamak için mideye sonda yerleştirilebilir ve aspire edilebilir. Endoskopik gözlem ile kanamanın yeri kesin olarak saptanabileceği gibi kanamanın durdurulması için tedavi girişimine de olanak sağlar. Ayrıca kanayan lezyonun dokusal niteliğini ortaya koyabilmek için biyopsi alınabilir. Böylece hastaya spesifik tedavi uygulanmasına ve hastanın erken hastaneden çıkmasına olanak sağlar.

ÇİFT KONTRAST RADYOLOJİK TETKİK : Her merkezde acilen yapılma şansı yoktur ve yüzeyel mukozal lezyonları gösterme olasılığı endoskopi ye göre oldukça düşüktür.

DİĞER TESTLER :
Angiografi : Endoskopinin yapılamadığı ve Cerrahi zorluğu olan durumlarda gerekebilir. Radyonüklear tetkikler de çok özel durumlarda müracaat edilecek tetkiklerdir.

ÜST SİNDİRİM SİSTEMİ KANAMALARINA NEDEN OLABİLECEK HASTALIKLAR :
1. ÖZOFAGUS a ait Olanlar :
? Özofajitler
? Peptik ülser
? Özofagus varisleri
? Özofagus divertikülleri
? Özofagus tümörleri
? Özofagusun mukoza yırtıkları
2. MİDE ye ait Olanlar :
? Peptik ülser
? Gastrik erozyonlar
? Gastrik tümörler
? Vasküler lezyolar
3. İNCE BARSAK a ait Olanlar :
? Peptik ülser
? Tümörler
? Safra yolu kanamaları
? Divertiküller
? Vasküler lezyonlar

ALT SİNDİRİM SİSTEMİ KANAMALARI

Hastanın öyküsü ve Fizik muayenesi ile de hemoroid ve iltihabi barsak hastalığına ait önemli bulgular elde edilebilir. Kanamanın şiddetli karın ağrısı ve ishalle birlikte olup olmadığı sorgulanır ( Kolitis ) Kilo kaybı ve dışkılama alışkanlığının değişmesi ( Barsak kanseri ) Deri lezyonlarının varlığı, karında kitle araştırılmalı Rektal tuşe de kitle olup olmadigi aranmalidır.

TETKİK
Anoskopi ve Sigmoidoskopi
Alt sindirim sistemi kanaması düşünülen hasta da anoskopi ve sigmoidoskopi hemen planlanmalı ve yapılmalıdır. Hemoroid, anal fissür, rektal ülser, kolit ve kanser gibi hastalıklar ortaya konabilir Kanamanın daha yukardan geldiği düşünülürse kolonoskopi planlanır.
Kanama çok ağır değil ve rektosigmoidoskopi ile tanı konulamıyorsa kolonoskop mutlak yararlı bir yöntemdir.

Angiografi :
Ağır kanamalarda kanamanın yeri olası cerrahi girişim için lokalizasyon yapmak için yararlıdır. Tedavi girişimine olanak sağlar. Angiodisplazi ve ince barsak damar anomalilerinin tanısı için yararlı olabilir.

Radyonüklear tetkik :
Çok özel durumlarda bilhassa tekrarlayan kanamaların yerini tesbitte yararlı olabilir.

SİNDİRİM SİSTEMİNDEN GİZLİ KANAMA :

Belirgin kanaması olmayan olgularda demir eksikliği anemisi saptanırsa dışkıda kimyasal tetkik ile kanama araştırılmasıdır. Kronik kanamalarda önemli klinik bir durumdur.
Kronik kanama sebebleri
? Antiromatizmal ilaç kullanılması
? Özellikle sağ kolon kanserleri
? Bazen her iki lezyonun birlik te olabileceği unutulmamalıdır.
Kronik Kanamalarda alt ve üst sindirim sistemi endoskopik tetkiki mutlak yapılmalıdır.

ALT SİNDİRİM SİSTEMİ KANAMA SEBEBLERİ :
? Hemoroid
? Anal fissür
? Barsak polipleri
? İltihabi barsak hastalıkları
? Barsak tümörleri
? Divertiküller
? Vasküler anomaliler
SİNDİRİM SİSTEMİ KANAMALARINDA TEDAVİ PRENSİBLERİ

Kanayan lezyon kesin olarak saptandıktan sonra ona özel tedaviler uygulanır.
Bunlar genel olarak ;

1. İlaç tedavisi
2. Endoskopik yöntem eşliginde yapilan tedaviler
? İnjeksiyon
? Termal yöntemler
? Termal yöntem + ilaç injeksiyonu
? Ligasyon
? Angiografik tedaviler
3. Cerrahi tedaviler

KABIZLIK ( KONSTİPASYON )
Kabızlık, toplumda özellikle kadında sık rastlanılan bir durumdur. Günde 1-2 kez ile haftada 3 kez tuvalete çıkabilme ( defekasyon ) sayısı normal kabul edilir. Eğer defekasyon ( tuvalete çıkma ) sayısı haftada 2 den az oluyorsa bu takdirde bu kişiye Kabızlık ( Konstipasyon ) tanısı konur. Ancak birçok kişi bu durumdan pek rahatsızlık duymaz. Eğer defekasyon sayısı 7 ? 10 günde bir kez oluyorsa bu durumda hekime başvurmak gerekir.
KABIZLIĞIN SEBEBİ NEDİR ?
Çok çeşitli nedenler konstipasyona sebep olabilir. Genellikle yeterli miktarda posalı gıda ve sıvı almamak, sakin - hareketsiz bir şekilde yaşamak, devamlı Laksatif ( ishal ilaçları) ilaçlar kullanmak gibi sebeplerin yanı sıra çok daha ciddi nedenler kabızlığa yol açabilir. Özellikle daha önceden kabızlık hikayesi olmayan bir kimsenin 2 ?3 hafta süren bir kabızlığı ortaya çıktığında hekime başvurması şarttır. Eğer gaitada kan da görülürse hiç zaman kaybedilmemesi gerekir. Bunun dışında bir çok hastalıklarda örneğin ; Parkinson, multipl skleroz gibi nörolojik hastalıklarda, tiroid hastalıklarında, rektosel, hemoroid- fissür gibi anüs bölgesi hastalıklarında, konstipasyon görülebilir.Yine bazı ilaçların ( trankilizanlar, diüretikler, demir- kalsiyum içeren ilaçlar, Antiasitler vs. ) kullanımıda kabızlığa yol açabilir.
Tüm bu sebeplerin dışında kabızlığın en sık rastlanılan nedeni fonksiyonel-işlevsel sebeplerdir.Bunların başında barsak hareketlerinin azlığı ile kolonun aşırı uzun olması ve defekasyon sırasında rektum ve anüsün işlevsel bozuklukları gelir.
TEŞHİS NASIL KONUR ?
Kabızlığın doğru dürüst tedavisinin yapılabilmesi için bazı özel testlerin yapılması gerekir.
Bunlar nelerdir ?
? Kolonoskopi; organik bir hastalık ( tümör, polip, divertikül vs.) olup olmadığını ortaya koyar.
? ?Barsak Geçiş Süresi ? filmi. Kolonların boşalım süresini gösterir.
? ?Defekografi? Rektum ve anüsün boşalımını zorlaştıran sebepleri gösterir.
? Anüs ve rektum bölgesinde yapılacak Basınç ölçümleri ( Manometrik ) ile buradaki kasların ve rektumun çalışmasını gösterir.
TEDAVİSİ NASIL YAPILIR ?
Yukarıda belirtilen yöntemlerle eğer organik bir rahatsızlık saptanırsa bu ameliyatla giderilir. Organik bir araz saptanmayanlarda bazı özel egzersizler ve diyet uygulamaları ile sorun çözülmeye çalışılır. Çok ağır kabızlıklarda ( 10-15 günde bir kez ) yukarıdaki testlerin tümünü uyguladıktan sonra, seçilmiş vakalarda yapılacak ameliyatlarda % 80 vakada iyi sonuçlar alınmaktadır.
Kabızlığın yukarıda belirttiğimiz testlerle tam bir araştırması yapılmadan sadece laksatifler verilerek sorunu çözmeye çalışmak altta yatan önemli bir sebebi göz ardı edeceği gibi, sorunun daha da çözülmez hale gelmesine neden olabilir.