TROID KANSERI

Tıbben, genel anlamda, tiroid’in büyümesine guatr denilir. Halbuki halk arasında bütün tiroid hastalıklarına "guatr" denmektedir. Bir çok guatr türü vardır.

GUATR’IN TÜRLERİ Tiroid bezesinin gereğinden daha fazla hormon salgıladığı guatr türüne “zehirli guatr” denir. Halk arasında bu tür guatra "iç guatr" da denilmektedir. Hormon düzeyi normal olan nodülsüz guatr türüne “basit guatr” denir. İçinde nodül bulunan guatr’a “nodüllü guatr” diyoruz. Nodül, tiroid’de bulunmaması gereken yumru veya kitledir. Nodüllüguatr, "tek nodüllü" veya "çok nodüllü" guatr olarak ikiye ayrılabilir. Nodüller; "soğuk", "ılık" ve "sıcak" olarak 3 gruba ayrılır.

İÇ GUATR – DIŞ GUATR Halk arasında yaygın olarak kullanılmasına rağmen tıbbi tanımlamada iç guatr veya dış guatr deyimlerini kullanmıyoruz.

Tiroid, bir hastalık ismi değildir. Tiroid, herkeste bulunan bir organdır. Hormon üretir ve kanımıza verir. Bu hormon ise vücudumuz için hayati öneme sahiptir. Ömür boyunca bu hormona ihtiyaç duyarız. Bu hormonun adı "tiroksin" dir. Tiroksin, vücudumuzda T3 ve T4 şeklinde bulunur.

Bu hormondan başka, halk arasında daha az bilinen diğer bir hormon daha tiroid tarafından üretilir. Bu hormona "kalsitonin" deriz. Kemik metabolizması ile ilgilidir.

Tiroid’e, "tiroid bezesi, tiroid guddesi" de denir. "Tiroid" ile "tiroit" aynı anlama gelir. Türk Dil Kurumu, "tiroit" kelimesini tercih ederken günlük kullanımda "tiroid" daha çok tercih edilen kelimedir.

Tiroid, boğazımızda ön tarafta, adem elması ismi verilen çıkıntının hemen altında yerleşmiştir. Karşıdan görünümü "U" harfine benzer. Kelebeğe benzeten de vardır ama biz bu benzetmeye pek katılmıyoruz.

Tiroid’in sağ ve solunda kalpten temiz kanı beyine taşıyan şah damarı olarak isimlendirdiğimiz ana atardamarlarımız ve bununların dış tarafında da beyinden kullanılmış kanı kalbe getiren toplar damarlarımız vardır.

Tiroid’in altından, sağından ve solundan ses tellerini hareket ettiren sinirler ve onların dalları geçer. Bu sinirler, sağ ve sol olmak üzere 2 tanedir. Bu sinirlerin yerleşimi ve dallanması kişisel değişiklikler gösterir. O nedenle ameliyat sırasında cerrahı yanıltabilir. Bu sinirler çok önemlidir. Eğer bu sinirler ameliyatta zarar görürse veya tiroid kanseri tarafından sarılırsa ses kısıklığı ve ses kaybı olabilir.

Tiroid’in arka iç yüzüne gömülü ve yapışık, 4 tane, mercimek tanesi büyüklüğünde, kalsiyum bezesi (paratiroid bezeleri) vardır. Bu kalsiyum bezelerinin sayısı 1 ile 6 arasında değişebilir. Tiroid’in ameliyatlarında, kaçınılmaz olarak, bu kalsiyum bezelerinin de biri veya birkaçı veya hepsi çıkarılıp alınabilir. Bu durumda hastanın ömür boyunca kalsiyum ve destekleyici başka ilaçlar da kullanması gerekir. Aksi halde, ameliyat sonrasında kemik erimesi hızlanır. Zaten, ameliyatla bu kalsiyum bezeleri alınmasa dahi tiroid hastalıklarının bir çoğu ve hatta tiroid ilaçlarının kendisi kemiklerde erime yapabilir.

Troid Kanseri Nedenleri

Hastaların en sık soruduğu sorular arasındadır. Guatr oluşmasının çok nedenleri mevcuttur. Bu nedenlere göre guatrlar iki gruba ayrılabilir.
· Endemik guatr
· Sporadik guatr

Endemik guatr nedir? Sebepleri nelerdir?

Bir yerleşim bölgesinde 6-12 yaş grubundaki çocuklarda yüzde 5’den daha fazla guatr vakası varsa bu yerleşim bölgesine endemik guatr bölgesi denir. Dünyada ve memleketimizde çok sayıda endemik guatr bölgesi mevcuttur (mesela Alpler ve Karadeniz bölgesi). Bu bölgelerde guatr oluşumuna neden olan değişik etkenler mevcuttur. Bunlar içerisin de en sık görülen neden iyot eksikliğidir. Ancak bazı bölgelerde iyot eksikliği olmadığı halde veya iyot fazlalığı olmasına rağmen yine endemik olarak guatr görülebilmektedir. Bazı bölgelerde ise iyot eksikliğime rağmen endemik guatr görülmemektedir.Bu durum iyot yetersizliğinden başka endemik guatr neden olan başka faktörlerin de olduğunu göstermektedir. Bunlar:
· İyot eksikliği
· Yiyeceker içinde bulunan guatrojen maddeler (tiyosiyanat ve isotiyosiyanat, bunlar iyodun tiroit içerisindeki transportunu ve hormon haline dönüşmesini engeller)
. Kimyasal maddeler (thiocynate)
. Bazı ilaçlar (lithium)
. Bazı mikroplar (eschericia coli, gram negatif bakteriler…)

Endemik guatra neden olan iyot eksikliği ve diğer maddeler nasıl etki eder?

Daha önce de belirtildiği gibi günlük iyot ihtiyacı ortalama 150mgm civarındadır. Yenilen ve içilen gıdalarda iyodun 50mgm altına düşmesi hormon üretimini azaltacak ve bu da hipofizde salgılanan TSH miktarını artıracaktır. TSH miktarının artması ise tiroit hücrelerinin uyarılmasına ve dolayısıyla çoğalmasına yani guatra neden olacaktır.
Bazı bölgelerde iyot eksikliği olmamasına rağmen endemik guatra rastlanmaktadır. Bu bölgelerde guatrojen denilen bazı maddelerin alınması ile guatr oluşur. Mesela Karadeniz bölgesinde çok tüketilen karalahana bunlardan biridir. Karalahana içinde thioglucoside denilen bir madde mevcuttur. Bu madde vücutta thiocyanate ve isothiocyanete’a ayrılarak tiroit hormon yapımını engeller. Bazı patates ve fasulye türleri cynaoglucoside içermekte ve daha sonra vücutta thiocynata dönerek iyodun tiroiddeki tutulumunu önleyerek hormon oluşumunu azaltmaktadır. İyot eksikliğinde olduğu gibi burda da TSH hormonu tiroidi uyararak guatra neden olur. Dünyada şimdiye kadar birçok maddenin ve bakterinin endemik guatra neden olduğu gösterilmiştir.

Sporadik guatrın sebepleri nelerdir?

Bir yerleşim bölgesinde %10’dan daha düşük guatra rastlanırsa bu bölgede oluşan guatrlara sporadik guatr denir. Sporadik guatr nedenleri şunlardır:
· Büyüme faktörleri
· Enzim bozuklukları
· Tümörler
· Enflamasyon/enfeksiyon
· Kist oluşumu
· Kanama
· Antitiroit ilaç kullanımı

Büyüme faktörleri nelerdir?

Genel olarak tiroidin büyümesine yani guatra 3 faktör etki eder.
· TSH (tiroidi uyaran hormon)
· TRab (tirotiropin reseptör antikoru)
· HCG (human chorionic gonadotropin hormonu)

TSH’nın guatr oluŞumundaki etkisi nedir?

TSH hipofiz bezinde salgılanan ve tiroit hormonlarının tiroitteki sentezi ve salgısı üzerine etki eden bir hormondur. Bu hormonunun tiroit glandını uyarması sonucu tiroit hücreleri kanda bulunan iyodu alarak tiroid hormonu üretilmesinde kullanır. İyot, hücre içerinde bulunan ve tirosin denilen bir madde ile değişik fermentler yardımı ile birleşerek tiroit hormonları (T3 ve T4) üretilir. Üretilen hormonlar folliküller içerisinde depolanarak vücudun ihtiyacına göre kana verilir. Yeterli miktarda üretilen tiroit hormonları TSH’nın hipofizdeki salgılanmasını durdurur. Herhangi bir nedenle tiroit hormon üretimi yetersiz duruma düşerse (örneğin iyot eksikliği veya ferment bozukluklarında) TSH salgısı baskı altına alınamayacağından tiroit glandı devamlı TSH uyarısı altına girer. TSH’nın devamlı surette tiroit glandını uyarması tiroit hücrelerinin büyümesine dolayısıyla guatr oluşumuna neden olur.

Troid Kanseri Belirtileri

Hastalar arasında en sık sorulan sorulardan biridir. Guatrlar büyüklük ve fonksiyonlarına göre birtakım şikayet ve belirtilere yol açar.
· Genelde basit diffüz guatr herhangi bir şikayete neden olmaz.
· Guatr hipotirodi veya hipertiroidi ile birlikte bulunursa bu hastalıkların belirtileri ortaya çıkar. Bu hastalıklarla ilgili daha önce geniş bilgi verilmiştir.
· Büyük ve nodüllü guatrlar, soluk veya yemek borusu üzerine olan baskı nedeniyle nefes darlığına veya yutma güçlüğüne neden olabilir. Ancak bu durum nörotik hastalarda görülen ve globus histerikus denilen boğazdaki sıkışma hissi ile karıştırılmamalıdır.
· Büyük guatrlar, ayrıca boyun toplardamarları üzerine baskı yaparak bu damarların genişlemesine neden olabilir.
· Tiroit glandı günlerce veya haftalarca yavaşça büyüyüp küçülmesi ve bazen ağrılı olması sessiz veya subakut tiroiditte görülür.
· Tiroidin ani olarak büyümesi, ağrılı ve hassas olması tiroit nodülü içine kanamada veya ani olarak büyüyen tiroit kanserlerinde görülür.
· Otoimmün guatrlarda simetrik veya asimetrik büyüme görülmesi tiroit lenfomasını düşündürür.

Troid Kanseri Tedavisi

Nodüllü guatrlarda tedavi nasıl yapılır?

Nodül mevcut olan hastalarda nodülün tek mi yoksa birden fazla mı olduğu araştırılır. Tek nodüllü vakalarda kanser olup olmadığı araştırılır. Tek nodüllü vakalarda kanser araştırılmasının nasıl yapıldığı aşağıda anlatılmıştır. Tecrübeli hekimler elle muayene sırasında nodülü teşhis edebilirler. Ancak bazı hastalarda sadece muayene ile nodül tanısı ve kaç nodül olduğunun tespiti zor olabilir. Bu durumda en iyi tanı yöntemi tecrübeli bir hekimin yapacağı ultrasonografidir.
Ultrasonografi, nodüllerin tespitinde kolaylıkla uygulanan ve hamilelerde bile herhangi bir zararı olmayan bir tanı yöntemidir. Ayrıca bu yöntem, Hashimoto tiroiditi ile multinodüler guatrı birbirinden kolaylıkla ayırabilmektedir. Özellikle kısa boyunlu hastalarda tiroit nodüllerinin tanısında elle muayeneden çok daha iyi sonuçlar verir.
Muayenede veya ultrasonografide nodül tespit edilmeyen vakalarda tiroit sintigrafisinin yapılması doğru değildir. Ancak ultrasonografide Hashimoto tiroiditi kuşkusu olan vakalarda tiroit antikorları yapılarak tanı kesinleştirilir.

Sıcak nodüllerde tedavi nasıl yapılır?

Nodüllü vakalarda öncelikle tiroit sintigrafisi yapılarak nodülün sıcak (hiperaktif) yoksa soğuk (hipoaktif ) olup olmadığı araştırılır. Sıcak nodüllerde tiroit hormonu tayini yapılarak hipertiroidi (Plummer Hastalığı) araştırılır ve buna göre tedavi edilir. Hipertiroidi göstermeyen sıcak nodüllü vakalar ise belirli aralıklarla takip edilir. Bu nodüllerin bazıları dejenerasyona uğrayarak semptom vermeyecek bazıları ise büyüyerek hipertiroidiye neden olacaktır. Özellikle 3 cm üzerindeki büyük nodüllerde ileride hipertiroidi olma olasılığı daha yüksektir.

Soliter nodüller nasıl değerlendirilir?

Özellikle soliter soğuk nodüllerde kanser olma olasılığı mevcut olduğundan iyice araştırılması gerekir. Normalde bir populasyonda %4-7 arasında tiroit nodülü mevcuttur. Bu nodüllerin ancak çok az bir kısmında kanser olduğundan her nodülün cerrahi olarak çıkarılması doğru değildir. Özellikle soliter nodüllerin değerlendirilmesi dikkat gerektirir.
Değerlendirilmede hastanın yaşı, boyun bölgesine radyasyon alıp almadığı, şikayetleri, cinsi ve aile hikayesi göz önünde bulundurulur.
· Buluğ çağından önce çocuklarda nodül oluşması veya çok yaşlılarda ani olarak nodulün ortaya çıkması tiroit kanserini akla getirir. Hodgkin hastalığı veya diğer nedenlerle boyun bölgesine radyoterapi uygulanan hastalarda nodül görülmesi daha dikkatli araştırmayı gerektirir.
· Ani olarak ses değişikliği oluşması ve yutma güçlüğü ortaya çıkması tiroit kanseri yayılışını düşündürür. Tiroit nodülünde ani olarak büyüme ve ağrı öncelikle kist içine kanama ve nadir olarak da tiroit kanseri belirtisidir.
· Erkeklerde tek nodülün görülmesi kanser kuşkusunu artırır.
· Ailede tiroit kanseri oluşu özellikle medüller tiroit kanseri olması tiroit kanser ihtimalini artırır.
Muayene bulguları oldukça önemlidir. Bazen sadece muayene ile kanser tanısı koymak mümkün olabilmektedir. Bu hastalarda nodül çok sert olarak ele gelir, etraf dokuya yapışıktır ve aynı bölgede metastaza bağlı olarak ele lenf bezi gelir. Ancak her lenf bezi şişkinliğinde kanser metastazı tanısı koymak mümkün değildir. Çünkü lenf bezi şişkinliği enfeksiyon sonucu da ortaya çıkabilmektedir.
Çok sayıda nodül olanlarda kanser olma ihtimali az olmasına rağmen özellikle nodüller arasında büyük nodül varsa (dominant nodül) bu nodül de soliter (tek) nodüller gibi kanser açısından incelenmesi gerekir.
Muayeneden sonra nodüllerin incelenmesinde:
· Tiroit ultrasonografisi: Nodüllerin sayısı ve büyüklüğü hakkında bilgi verir. İyi ve kötü huylu nodüllerin ayırıcı tanısında kullanılmaz.
· Tiroit sintigrafisi: Nodüllerin soğuk mu, sıcak mı olduğunu gösterir. İyi ve kötü huylu tümörleri ayıramaz.
· Tiroit biyokimyası
o Tiroit hormonları (Nodülün fonksiyonunu gösterir)
o Kalsitonin (medüller tiroit kanserinin belirtisidir)
o Tiroit antikorları (Hashimoto tiroiditi tanısı için gereklidir)
· İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB): Nodülün habis mi selim mi olduğunu gösterir. Bu konuda daha önce bilgi verilmiştir (Bak. İİAB).

Soğuk nodüllerde tedavi nasıl uygulanır?

· Soğuk nodüllerin çoğu selim olduğundan ancak ince iğne aspirasyon biyopsisinde habis veya şüpheli hücre görülmesi durumunda operasyon uygulanır.
· Biyopside selim hücre görülmesi operasyonu gerektirmez. Bu hastalarda levotiroksin tedavisi uygulanır ve belirli aralıklarla takip edilir.
· Levotiroksin (tefor, levotiron) nodüllerin büyümesini ve çoğalmasını önleyen sentetik T4 hormonudur.
· Tedavi altındaki nodüller ultrasonografik ve klinik olarak takip edilir. Tedavi altındaki nodüllerin çok azı küçülür veya büyür, çoğu ise aynı büyüklüğü muhafaza eder.
· Şüphe durumunda bir yıl içinde bir kez daha iğne biyopsisi yapılarak nodül kontrol edilir. Selim sonuç alınması durumunda biyopsi ancak nodülün büyümesi durumunda tekrarlanır.
· Tiroit kistlerinde ince iğne aspirasyonu ile sıvı tamamen boşaltılır. Sıvı boşaltıldıktan sonra kist tamamen ortadan kalkabilir. Bazı kistler boşaltıldıktan bir müddet sonra tekrar dolar. Bu kistlerde tiroit kanseri olma ihtimali çok az olmasına rağmen (%3) operasyon tavsiye edilir.
· Miks nodüllerde (yarı kist ve yarı solid) sonuç selim gelmesi durumunda kanser olma ihtimali daha yüksek (%10) olduğundan cerrahi operasyon hastanın kararına da bağlı olarak uygulanabilir.