Konu: Amipli Dizanteri: yiyecek ve içeceklerle barsaklara giren Entamoeba histolytica

Yalnız tropikal ülkelerde görülen K öbür dizanterilerden farklı olarak amipli dizanteri ılıman iklim kuşağında daha yaygmdır. Temelde hemen her yere uyum sağlayabilen özellikte bir hasta lıktır. Petersburglu F. Losch’un 1875′te bu hastalığa yol açan Entamoeba his-tolytica adlı asalağı bulmasından bu ya na amipli dizanterinin dünyanın her böl gesinde ortaya çıkabildiği belirlenmiş tir. Hatta Losch’un ayrıştırmayı başardı ğı asalak, Rusya’nın soğuk kuzey kent*lerinden Arhangelsk’te ortaya çıkmıştı.Amipli dizanteri dünyada en az 500 mil yon kişiyi ilgilendiren, dolayısıyla da en yaygın asalak kökenli bağırsak hastalı ğıdır. Tropik iklimlerde yaşayan insan ların yüzde 20’sini, Avrupa ve ABD’de yaşayanların ise yüzde 3′ten azım etki ler. Bu noktada enfeksiyon ve hastalık kavramları arasında bir ayrım yapmak gerekir; enfeksiyonu taşımakla hastalık belirtileri vermek birbirinden farklıdır. Çevre temizlik koşullarının etkisiyle tropikal ülkelerde asalağı taşıyan nüfu sun yüzde l’i ile 20’si arasında değişen bir bölümünde hastalık belirtilerine rast lanır. Oysa bu oran Avrupa’da yüz binde l’dir. Geri kalan “sağlıklı” görünümlü insanlar asalağın kistlerini taşır ve enfeksiyonun gerçek kaynağını oluşturur lar. Bulaşma ağız-dışkı yoluyla, yani ta şıyıcıların dışkısıyla kirlenmiş suların içilmesi, meyve ve sebzelerin yenme siyle gerçekleşir. İnsandan insana doğ rudan bulaşma çok ender görülür. Ge lişmekte olan ülkelerde sık rastlanan kötü çevresel temizlik ve sağlık koşulla rı bulaşmada Önemli rol oynar, ingiliz araştırmacıların “5 F” olarak nitelediği bulaşma etkenleri dışkı, (faeces), par maklar ifingers), besinler (food), karasi nekler (flies) ve kirli eşyadır (fomites). Tropik kuşağın sıcak-nemli iklimi, asalak kistlerinin daha uzun yaşamasım sağlayarak hastalığın yayılmasını ko laylaştırır.

NEDENLERİ

Entamoeba histolytica insanların sindi rim sisteminde hastalık yapan tek amip türüdür. Bağlrsak duvarına yerleşerek yüzeysel ya da derin yaralar açar. Asa lak bazen bağırsak duvarım delerek ka*raciğere ve bağırsak dışı başka organla ra da ulaşabilir. Asalağın iki evresi var dır. Bunların biri asalağın beslenip bü yüdüğü ve çoğaldığı etkinlik evresidir. Öbürü ise etkinliğe uygun olmayan ko*şullarda çevresinde bir kist oluşturduğu kistli evredir; asalak kistli evrede ise bir konaktan öbürüne geçer. Etkin çoğalma evresindeki (trofozo-it) asalak, dokularda ve sulu dışkıda bu lunur. Kanla beslenen bu asalaktan yal nızca daha küçük olmasıyla ayırt edile bilen E. hartmanni ise bağırsakta hasta lık yapmadan (saprofit olarak) yaşar. Körbağrrsak ya da çıkan kalınbağırsak duvarına yapışarak buradaki besin artık larıyla beslenir. Bağırsak içeriğiyle bir likte kalınbağırsağın son bölümlerine sürüklendiğinde tıpkı E. histolytica gibi daha zor yaşam koşullarına dayanabil mek için kistli hale dönüşür ve bu bi çimde dışkıyla atılır. Kistler dış ortamda uzun süre yaşa yabilir. Ağız yoluyla başka bir organiz maya girince yeni konağm bağırsağında bir kez daha etkinlik evresine girerler. Hastalık yapıcı döngünün neden her in sanda tamamlanmadığı, henüz bilinme mektedir. Ama bu döngü tamamlanınca asalak ürettiği enzimlerle bağırsak duva rını yıkıma uğratır; hatta bazı olgularda duvar engelini de aşar. Bağırsak enfeksi yonu yapan tek amip türü olan Entamoe ba histolytica bağırsak duvarını delerek başta karaciğer olmak üzere öbür iç or ganlara da yerleşebilir. Amipler bağırsak mukozasının altın da ürer ve bağırsak duvarında “gömlek i düğmesini” andıran yaraların (ülser) { oluşmasına yol açar. Bu yaralar küçük ama derindir. Bazı durumlarda doku j ölümü derinleşerek bağırsak duvarının 1 delinmesine, karın zan apselerine ve kanamalara yol açar. Bazı olgularda ise bu yaraların içi onarım dokusuyla (gra-nülasyon dokusu) dolarak ameborn de nen tümöre benzer düğümcükler oluştu rur. Bağırsak duvarındaki yaralar genel likle kapanır, arna zamanla bağırsakta kalıcı bir darlık gelişebilir. Bazı olgu larda ise trofozoitler sindirim sisteminin ana toplardamarı olan kapı toplardamarı yoluyla karaciğere ulaşır. Amiplerin ka lınbağırsak mukozasına yerleşmeleri çe şitli biçimlerde sonuçlanabilir.

• Amipler tümüyle dışarı atılabilir.
• Küçük yaralar yapan, ama belirti ver meyen enfeksiyona yol açabilirler (bu durumda kişi hastalığın taşıyıcısıdır).
• Belini veren büyük yaralar yapabilir ler (amipli dizanteri).
• Kapı toplardamarı yoluyla karaciğere ulaşabilirler (hepatit ya da karaciğer ap sesi).

NASIL BULAŞIR?

Amip, sağlıklı bireylere hasta ya da taşı yıcı insanlardan bulaşır. Maymun ve kö peğin de hastalığı bulaştırdığı bilinmek tedir. Kistli dışkıyla kirlenmiş yiyecek ve İçecekler en önemli bulaşma yoludur. İnsan dışkısının toprak gübresi olarak kullanıldığı bölgelerde sebzeler hastalı ğın bulaşmasında önemli rol oynar. Su kaynaklannın kirlenmesi ve sineklerin kistleri besinlere bulaştırması da hastalı*ğın yayılmasına yol açar. Trofozoitler dış ortamda hızla öldüğünden akut amipli dizanteri olguları önemli bir teh like yaratmaz. Ama iyileşme dönemin deki hastaların ve taşıyıcıların dışkıla rında bulunan kistler dış ortamda uzun süre yaşayabilir ve hastalığı yayar.

BELİRTİLERİ

Entamoeba histolytica’mn yol açtığı de ğişikliklerin çeşitliliği nedeniyle amipli dizanteri çok değişik belirtilerle ortaya çıkabilir. Hastaların büyük bölümünde açık belirtiler yoktur. Ama dikkatli bir hasta uzun süredir belirsiz sindirim ya kınmaları ve arada bir gelen hafif ishali olduğunu söyleyecektir.

• Amipli dizanteri. Kuluçka dönemini belirlemek zordur, çünkü enfeksiyon uzun süre sesiz kalabilir. Ortalama 2-4 hafta olan kuluçka dönemi, aylarca da sürebilir. Amipli dizanterinin akut ve kronik biçimleri vardır. Akut biçiminde hasta lık genellikle sessiz başlar. Bağırsaklar da hafif bir rahatsızlık duygusu vardır. Bağırsak hareketleri düzensizdir. Günde 1-2 kez sulu dışkılama görülür. Ama hastalık şiddetli sümüksü ishalle de baş layabilir ve dışkılama 24 saatte 20-30 keze varabilir. Dışkı çok sulu ve kanlı dır. Dışkılama öncesinde ya da sonrasın da şiddetli karnı ağrısı duyulur. Ağrı da ha çok inen kalınbağırsak bölgesindedir.
Ateş normal ya da çoğu zaman hafif yüksektir; çok yüksek ateş enderdir. Hastanın genel durumunun açıkça kötüleştiği görülür. Dil kuru, üzeri be yaz ve yapışkandır. Elle yapılan karm muayenesi hastaya ağrı verir. Karaciğer genellikle büyük ve ağrılıdır. Bu belirtiler 1-2 hafta sonra gerile meye başlar. Bazen de belirtiler tümüy le kaybolur ve hasta iyileşir. Ama olgu ların çoğunda iyileşme dönemlerim hastalığın yeniden alevlendiği dönemle rin izlemesiyle hastalık kronikleşir. Akut evrenin değişmez belirtisi olaa ishal, kronik evrede, en azından geliş miş Batı ülkelerinde görülmeyebilir. Tropikal bölgelerde hastalığın kronik j biçimi genellikle akut biçimine benzer, i Yalnız sümüksü kanlı ishalin sürmeği ve bağırsak duvarındaki yaraların kro nikleşme eğilimi açısmdan akut tablo dan farklıdır. Gelişmiş Batı ülkelerinde kronik amipli dizanterinin özelliği kabızlık ve ishal dönemleridir. Günde 3-4 keze çıkabilen ishal yarı sulu ya da cıvık, kötü kokulu, açık sarıdan koyu kahverengiye kadar değişen renklerde, sümüksü ve kanlıdır. Hasa i iştahsız ve güçsüzdür. Karnın alt bölümü ağrılıdır; hastanın karnını kasma nedeniyle bu bölgenin elle muayene zordur. Bazı hastalarda genel durumu gittikçe kötüleşir ama olguların çoğun da hastalığın gerileme ve alevlenme dö nemleri birbirini izler.
Günümüzde amipli dizanterinin, es kiden beri alışılmış olanlann dışında da bazı biçimleri görülmektedir. Bunların başhcalan şunlardır;

• Belirtisiz amipli dizanteri: Hastalıktan çok taşıyıcılığı düşündüren hafif belirti ler (belirsiz sindirim yakınmaları, hafif ishal) görülür.
• Amipli düzbağırsak ve sigmoit kolon iltihabı: Kalınbağırsağın son bölümü nün iltihabıdır.
• Hafif ateşli amipli dizanteri: Hafif ateş hastalığın bu biçiminin tek belirtisi dir. Öbür biçimlerde görülen bağırsak spazmları, sindirim borusunun ilk bölü münde salgılama bozuklukları, karaci ğer işlev bozuklukları, B grubu vitamin metabolizması bozuklukları gibi belirti ler bu olgularda görülmez.
• Yalancı verem sendromu: Hafif ateş, kilo kaybı, göğüs ve sırt ağrıları yapar.
• Yalancı apandisit sendromu.
• Yalancı safrakesesi iltihabı sendromu.
• Ülser sendromu: Ağrı ve asit artışıyla onlkiparmakbağırsağı ülserini taklit eden belirtiler verir.
• Yalancı anjina pektoris sendromu: Göğüste gezici ağrılardan anjina pekto-risi andıran şiddetli ağrı krizlerine kadar değişebilen belirtiler verir.
• Kansızlık sendromlan: Kansızlık çok belirgin duruma gelerek hastalığın öbür belirtilerini örtebilir.
• Yalancı tümör sendromu: Özellikle Afrika’da sık görülür. Kalınbağırsak tü mörlerini andıran belirtiler verir. Yapı lan biyopside kütlenin amebom (amip düğümcüğü) olduğu anlaşılır. Amebom başta körbağırsak olmak üzere kalınba ğırsağın her yerinde yerleşebilir.
Yukarıda sayılanlardan ayrı bir grup sendrom da amip sonrası send-romlar olarak nitelenir. Bağırsaklarda yapışıklıkların oluşması, karaciğer iş levlerinin bozulması, spazmh kolit, pankreas ve bağırsaklarda işlev bozuk lukları gibi bu sendromlar asalağın yaptığı lezyonlann sonucudur. Bunlar çok sık görülmez ve amibe yönelik te daviyle iyileşmez.
Son olarak sözünü edeceğimiz çok asalaklı sendrom ise amipli dizanteriye başka asalak (gardia, kancalıkurt, tenya, askaris vb) enfeksiyonlarının da eklen mesiyle ortaya çıkar.

Hastalığın hem akut, hem de kronik bi çimlerinde asıl hastalığa eklenen başka sorunlar, ortaya çıkabilir. Bağırsak kana-malan, peritonite yol açan delinmeler, kalınbağırsak çevresinde apselerin oluş tuğu kalınbağırsak çevresi iltihabı (peri-kolit), bağırsak çapının daralmasıyla or taya çıkan ağrılı nöbetler başlıca komplikasyonlardır. Amipli karaciğer hastalığı ise yuka rıda belirtilen apse içeriğinin karın zan ya da akciğer zarına boşalması, amiple rin lenf ya da kan yoluyla başka organ lara yayılması gibi komplikasyonlara yol açabilir.

TANISI (TEŞHİSİ)

Amipli dizanterinin ya da bağırsak dışı amip hastalığının tanısında çeşitli zor luklar vardır. Yalnızca klinik belirtilere dayanarak amipli dizanteri tanısına gitmek güvenli bir yol değildir, çünkü bu hastalık bir çok başka hastalıkla karışabilir. Hastalı ğın özellikle ülserli kolitten ayrılması çok önemlidir. Ayırıcı tanıya varmak için amiplerin var olup olmadığı araştı rılır. Bağırsak duvarındaki yaraların komikleşme eğilimini saptamak için de proktoskopi ve radyoloji raporları temel alınır. Tanı dışkı tahlilleriyle kesinleştirilir. Sulu dışkıda özellikle sümüksü salgıyla karışmış olarak Entamoeba histolytica asalağının beslenme evresindeki biçim lerine rastlanır. Dışkı örneği taze olma lı, çıkarıldıktan sonraki 5-10 dakika içinde incelenmelidir. Böylelikle amip hareketleri gözlenebilir.
Dışkı tahlili düzenli aralıklarla yine lenir. Tahlilde Entamoeba histolytica, sağlıklı kişilerde de bulunabilen ve has talık yapmayan başka amip türlerinden ayırt edilmelidir. Dışkı tahlili olumlu sonuç verirse hemen tedaviye başlanır. Sonuç olum suzsa kişide amipli dizanteri olmadığını söyleyebilmek için tahlilin en az altı kez yinelenmesi ve bunların hepsinin olumsuz sonuçlanması gerekir.

Karaciğere yerleşmiş amip apsesi tanısına çeşitli yöntemlerle varılır:
• Karaciğer apsesinden alınan irin örne ğinde etkenin saptanması (dışkıda Enta moeba histolytica kistleri ya da trofozo-itlerinin saptanması da yol gösterici ola bilir, ama bu tahlilin olumsuz sonuçlan ması karaciğer apsesi olasılığını ortadan kaldırmaz).
• Radyolojik incelemeler. Ultrasonografi özellikle kist, apse ve tümör kütlesi arasında aynm yapmak açısından çok yararlıdır. Sintigrafı daha genel anlamda uygulanır. Bilgisayarlı tomografi ise çok değerli bir tanı aracı olmasına karşın bu hastalığın tanısında pek kullanılmaz, çünkü gereğinden fazla ayrıntı verir.
• Laparoskopi. Karın küçük bir kesikle açılarak çeşitli incelemelere olanak ve ren bir endoskopla iç organlara ulaşılır. Bu incelemeler tanıya götürücü bilgiler sağlar.

TEDAVİSİ:

Günümüzde, amipli dizanterinin tedavi sinde çok etkili metronidazol gibi yeni ilaçlar kullanılmaktadır. Ama hastalık bağırsak dışındaysa tedavi daha sorun ludur. Özellikle amip apsesinde ilaç te davisi pek yarar sağlamaz. Bu durumda hemen cerrahi girişim yapılmalıdır. Cerrahi girişim apsenin boşaltılma sına (drenaj) yöneliktir. Apse akciğer ya da kalp zarına açılabilecek kadar bü yüdüğünde, yani çapı 5-7 cm’yi geçti ğinde gündeme gelir. Günümüzde genellikle birleşik teda viler uygulanmaktadır. Genel ya da dre naj tüpünden yerel olarak metronidazol verilmesi cerrahi girişimle ilaç tedavisi ni birleştiren bir yöntemdir. Tedavide her 2-3 günde bir apse boşaltılarak röntgen filmi ya da ultrasonografiyle kontrol edilir. Karaciğerdeki amip apse sinin ultrasonografiyle izlenerek yapı lan tedavisi, tam iyileşme sağlayan en hızlı ve güvenli yöntemdir.

KORUNMA:

Amipli dizanteri bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Özellikle taşıyıcıların dene timine büyük önem verilir. Korunma nın bir yolu hastalığın yaygın olarak görüldüğü bölgelerde çevre temizlik koşullarının iyileştirilmesidir. Fas, Se negal, Suriye, Hindistan ve Endonezya gibi ülkelerde 1-2 yıl kalan birçok Av-rupah’da amipli dizanteri görülmekte dir. Bu gibi durumlarda mebendazol ile yapılan koruyucu ilaç tedavisi yararlı dır. Mebendazol yan etkilerinin azlığı ve bağırsak bakteri florasına zarar ver*memesi nedeniyle kullanılır.