GIRTLAK TÜMÖRLERİ Gırtlak, tümör gelişiminin sık görül düğü bir organdır. Bu tümörlerin çoğu iyi huylu, ama bazısı kötü huyludur. Kötü huylu gırtlak tümörleri tedavi edilmezse ölümle sonuçlanır. Buna kar şılık erken tanı konan kötü huylu tü mörlerin tedavisinde günümüzde çok sevindirici sonuçlar alınabilmektedir. İYİ HUYLU TÜMÖRLER Gırtlakta gelişen1 iyi huylu tümörlerin büyük bölümü polipler başlığı altında toplanır; bu gruba girmeyen kist, yağ hücrelerinden oluşmuş lipom, sinirin Schwann hücrelerinden oluşmuş nöri-nom, sümüksü bağdokudan oluşmuş tiksoma gibi iyi huylu tümörlere gırt lakta ender rastlanır. Polipler gırtlağın bütün iç yüzeyini döşeyen mukozada çoğu kez ses telleri düzeyinde oluşur ve bir sapla ya da düğümcük biçiminde ağın içine sarkar. Bunlar yerlerine, lyüklüklerine ve gırtlağın ne kadarını kapladıklarına bağlı olarak bu organın iki temel işlevini (konuşma ve soluma) ciddi biçimde bozabilir. Gırtlak polipinin en yaygın biçimi erişkinlerde görülen ses telleri düğümcü ğüdür (nodul). Bu düğümcük bir ya da her İki ses telinin kenarında gelişen küçük bir kabarıklıktır. Çoğunlukla sesi aşırı kullanmanın ya da bazı zehirli mad*deleri solumanın gırtlakta yol açtığı kro nik zedelenmeye bağlıdır. Örneğin şarkı cıların ses telleri sürekli zedelenmeye açıktır. Bu durum kronik iltihaplanmaya neden olmaktadır. Hastada sesin boğuk^şması üzerine tümörden kuşkulanabilir ve ses kısıklığı “şarkıcı nodülü” denen bu küçült yumrulardan kaynaklanabilir. (Ses kısılması üst solunum yolu enfeksi yonuna da bağlı olabilir.) Sesteki bozuk luk zaman geçtikçe belirginleşir. Başlan gıçta ara sıra görülürken daha sonra sü rekli hale gelir; gırtlak iltihabında (laren-jit) kullanılan ilaç ve buğu tedavileri de sesi düzeltmez. Bu durumda laringosko-pi yapılarak incelenir ve düğümcüğün varlığı, yeri ve boyutları saptanır. Tü müyle iyi huylu olan bu tümör çıkarıldık tan sonra, oluşumuna neden olan etkenle rin sürmesi durumunda yineleyebilir. “Şarkıcı nodülü” tipindeki kütlelerin büyüklüğü topluiğne başından bir pirinç tanesi boyuna kadar değişebilir. Bunlar ses tellerinin ortadaki üçte birlik bölü mü üzerinde bakışımlı olarak gelişir; sapsızdırlar ve pembe-beyaz bir renkle ri vardır. İltihaplanmadan kaynaklanan Öbür gırtlak polipleri genellikle tek, da ha büyük ve saplı olur. Renkleri pembe den koyu kırmızıya kadar değişebilir. Bunlar ses tellerinin herhangi bir nokta sında oluşabilir. Cerrahi girişim bazı koşullarda dolaylı laringoskopiyle, yani gırtlak aynası kullanılarak ve yerel uyuşturma ile yapılır. Ameliyat basittir; küçük boyutlu tümörün bir pens yardı mıyla çıkarılmasını içerir. İncelikli cer rahi girişirnin gerektiği olgularda ise hasta genel anesteziyle uyutulur; ameli yat doğrudan laringoskopi (mercek dü-zeneğiyle gırtlağın doğrudan görüntüle mesi) ya da daha iyisi mikrolaringosko-pi yardımıyla yapılır. Mikrolaringosko-pide gırtlak kanalının mikroskopla bü yütülmüş görünümü elde edilir. Çocuklarda ve özellikle bir yaşından küçük bebeklerde ise papillomlar çok sık görülür. Bunlar polipe benzeyen iyi huylu tümörlerdir. Ses telleri düğümcü ğü gibi tek değil, çok sayıda ve üzüm salkımı gibi bir araya toplanmış halde bulunurlar.Bu iyi huylu tümörler büyüyerek gırtlağın hava yolunu kapatabilir ve hastanın soluksuz kalıp boğulmasına yol açabilir. Bu nedenle tanı konur kon*maz tümörlerin hemen alınması gerekir. Cerrahi girişim çocuklarda genel anes teziyle yapılmalıdır. Genel anestezi cer raha daha fazla zaman verdiğinden gırt lağın tümörlerden tümüyle temizlen*mesine olanak sağlar.Günümüzde laserle tedavi de basan oranını artırmaktadır. KÖTÜ HUYLU TÜMÖRLER Kötü huylu tümör dendiğinde genellik le kanser anlaşılır. Gırtlak kanserinin oluşumuyla ilgili kuramlar ve görüşler genel olarak kanser konusundaki görüş lerden pek farklı değildir. Yalnız gırtlak kanseriyle ilgili birkaç kesin veri var dır: Bu tümör daha çok erkeklerde, özelhkle de çok sigara içen erişkinlerde görülmektedir. Sigara içmenin gırtlak kanserini doğrudan oluşturmadığı düşü nülmektedir. Ama dolaylı yoldan, yani kronik bir örselenme yaratarak gırtlakta kolayca kötü huylu bir tümörün geliş mesine yol açabilir. BELİRTİLERİ Olguların büyük bölümü ses telleriyle ilgilidir. Ses tellerinde kanser önce se sin değişmesine yol açarak kendini gös terir. Bu belirti çok hafif olduğundan kolayca gözde ı kaçabilir. Bazen bu be lirtiye kuru ve inatçı hafif bir öksürük de eşlik eder. Hastalığın ilk belirtisi olan ses kısıklığı Özellikle belli bir yaşa ulaşmış ve üstelik sigara içen bir erkek te görülürse hekime başvurmak gerekir. Tümörün yeri ve tipi özel bir incele meyle saptanır. Yeri ses telleri düzeyin de (glottis bölgesi), ses tellerinin üstün deki (glottis üstü) ya da altındaki (glot tis altı) bir bölgede olabilir. Tipi de çe şitlidir; gırtlağın içine doğru yayılan karnabahar tipinde, gırtlak duvarı bo yunca mukozanın altında gelişen tipte ve yüzeyi yaralı (ülserli) tipte olabilir. Biyopsi yapılarak tümörden alınan küçük parça mikroskopla İncelendiğin de, tümörün çoğunlukla gırtlak mukoza sının epitelinde gelişmiş olduğu saptanır. Tümör ilk evresinde saptanmamış, yani erken tam konmamışsa ikinci evre ye özgü belirtiler ortaya çıkar. Ses telle ri kanserli doku tarafından tümüyle isti la edilerek kilitlenir; bu arada ses kısık lığı da tipik hale gelir. Tümör kütlesi karnabahar gibi yayı lan tipteyse gırtlakta tıkanıldık yaparak şiddetli solunum güçlüğüne yol açabilir. Kanserin gırtlağın üst bölümünden yuta ğa doğru yayılmasıyla yutkunma ve yut ma güçlüğü belirtileri ortaya çıkar. Kanser bu dönemde gırtlakta ağrıya neden olur. Ayrıca, örneğin kulağa yan sıyan ağrılar ortaya çıkar. İkinci evresinde de cerrahi girişimde bulunulmazsa tümör çok daha ağır olan üçüncü evreye ulaşır. Üçüncü evrede kanser gırtlağın sınırlarım çoktan aşa cak çevre dokuları sarmış ve dördüncü evrede uzak organlara yayılmıştır BEKLENEN GİDİŞİ (PROGNOZ) Gırtlak kanserinin öngörülebilen tahmi ni süresi değişik etkenlere bağlıdır. Bunların başında tümörün nereden kay naklandığı, tanının ne Ölçüde erken ko nabildiği ve uygulanan tedavi gelir; bi rinci etken dolaylı olarak öbür ikisini de belirler. Ses tellerinden kaynaklanan bir tü mör erken belirti verdiğinden, erken ta nı konmasına olanak sağlar ve kötü huylu bile olsa uygun biçimde tedavi edilebilir. Ama zamanında önlem alın mazsa tümör büyümeyi sürdürür ve ge cikmeyle orantılı olarak iyileşme olası-hğı da azalır. Tümör gırtlakta ses telle rinin üstündeki ya da altındaki bölge-deyse belirtiler daha geç ortaya çıkar. Bu durumda tümörün gırtlağın sınırlan dışına yayılması çok daha kolay, iyileş me olasılığı ise daha azdır. Hastalığın gidişinde erken ve doğru tanı kadar uy gulanan tedavi yöntemi de belirleyici rol oynar. Bazen ışın tedavisi cerrahi gi rişim kadar iyi sonuç verebilir. Bazen başarılı sonuç almanın cerrahi girişim den başka, yolu yoktur. Uzun dönemde daha güvenilir olması nedeniyle cerrahi girişime tıbbi tedaviden daha sık başvu rulmaktadır. TEDAVİ Gırtlak kanserinin bir bölümünün ya da tamamının alındığı ilk cerrahi girişim ler ameliyat sonrası görülen komplikasyonlar nedeniyle cerrahların çoğunun cesaretini kırmıştı. Ama öbür yanda ışın tedavisi de (radyoterapi) yalnızca geçici bir iyileşme sağlıyordu. İkinci Dünya Savaşı’nı izleyen yıl larda ameliyat teknikleri yetkinleşti; bunda cerrahiye büyük destek sağlayan anestezi ve antibiyotik tedavisindeki hızlı gelişmeler çok önemli rol oynadı. Bu arada ışın tedavisi tekniklerinin de ilerlemesiyle gırtlak kanserinde iyileş me olasılığı önemli ölçüde arttı. Günü müzde gırtlak kanserinin iyileşme ola sılığı, ine belirtilerin ortaya çıktığı dö nemde erken tam konması koşuluyla bütün öbür kötü huylu tümörlerden faz ladır. Hasta çoğunlukla sesini kaybede cek bile olsa iyileşebilir ve uzun yıllar rahatlıkla yaşayabilir. Gırtlak kanseri terimi bu organın değişik yerlerine yerleşmiş ve yayılmış, tümünü ya da yalnızca küçük bir bölü münü sarmış ve komşu organlara da ulaşmış çeşitli kanser türlerim anlatır. Dolayısıyla tedavi biçimleri de birbirin den farklıdır. Uygun ve etkili tedavi yönteminin belirlenebilmesi İçin tedavi yi üstlenen hekimin bu konuda geniş bilgi ve deneyim sahibi olması gerekir. Gırtlak kanserinde hasta organın ve lenf damarlarının olabildiğince geniş bi çimde çıkarılmasına ancak tümör çok fazla yayılmışsa başvurulur. Eğer kanser sınırlı bir bölgedeyse gırtlağın yapısı ve lenf damarlarının dağılımı göz Önüne alınarak, yalnız o bölgeye yönelik cerra hi girişim yapılabilir. Bu tür kısmi giri şim1 r özellikle de sesi koruyarak çok başarılı sonuçlar verir. Tedavi yöntemle rini daha iyi açıklayabilmek için gırtlal kanserinin gelişme ve yayılımında birbİ rini izleyen üç evreyi inceleyebiliriz. Birinci evre: Tümör Örneğin se: tellerinin yalnızca bir tarafındadır. Bı durumda hem kısmi cerrahi girişim hem de ışın tedavisi yapılabilir. Doğn uygulandığında bu yöntemler çok iyi sonuçlar verir. Işın tedavisi de hastalığın bu evre sinde çok iyi sonuç verir. Işın tedavisi nin en önemli üstünlüğü hastanın sesin de İşlevsel bir bozukluğa yol açmaması ve hastayı cerrahi girişimin sıkıntısına sokmamasıdır. En önemli sakıncası ise kanser odağmın tümüyle yok edildiğin den emin olunamamasıdır. Ses telleri dı şında bir yere yerleşmiş kötü huylu gırt lak tümörleri de sınırlı bir bölgede kal mış olması koşuluyla kısmi cerrahi giri şimle ve ses telleri korunarak alınabilir. İkinci evre: Bu evrede tümör gırtla ğın büyük bölümünü kaplamış, ama ağız, yutak, soluk borusu, yemek boru su, boynun yan bölümleri gibi komşu organlara yayılmamıştır. Bu olgularda ışın tedavisi yararsız, hatta zararlıdır çünkü asıl hastalığa yönelik tedaviyi, yani cerrahi girişimi geciktirir ve sağ lam çevre dokularında sorun yaratabile cek lezyonlara yol açabilir. Bu tümörler yapılabilecek en köklü ameliyatın seçilmesini gerektirir. Cerra hi girişimin amacı artık yalnızca hasta nın bir işlevini düzeltmek değil, aynı za manda yaşamını da kurtarmaktır. Bu yüzden tam larenjektomi yapılır, yani gırtlağın tümü cerrahi girişimle çıkarılır. Gırtlak çıkarılınca burun ve ağız boşlukları, yutak, gırtlak, soluk borusu, bronşlar ve akciğerlerden oluşan solu num sistemi ortadan kesintiye uğrar. Bu durumda havanın soluk borusunun İçinden akciğerlere ulaşmasını sağlayacak yeni bir açıklığın (deliğin) yaratılması gerekir. Boyundan soluk borusuna delik açılması (trakeostomi) teknik açıdan görece kolay bir girişimdir. Ama burun, yutak ve gırtlağın yerine getirdiği sa vunma işlevlerinin sürdürülmesini sağ lamaz. Solunan havanın ısıtılması ve nemlendirilmesi, mukus salgısının mik*ropların yerleşmesini engellemesi ve epiglot adlı kapakçığın gırtlakta besin lerin soluk borusuna kaçmasını önleme si gibi işlevler aksayınca hastanın sü rekli soluk borusu ve bronş hastalıkları na yakalanması kaçınılmazdır.Gırtlağın ameliyatla alınmasından sonra en önemli değişiklik seste görü lür. Çünkü gırtlak sesin “üreticisi” olan organdır. Yutak, burun ve ağız boşluk ları ise hareketleriyle ve hacim değişik likleriyle rezonatör gibi çalışır, tınlama işlevlerini yerine getirir. Hasta havayı burnundan solumadığı için koku alma duyusu önemli ölçüde zayıflar. Ama bu yakınma öbürleri ka dar ciddi bir sorun oluşturmaz.Üçüncü evre: Bu evrede tümör gırt lağın sınırlarım aşmış ve çevre dokula ra, hatta deriye yayılmış olabilir. Bu tür olgularda ışın tedavisi ve cerrahi giri-Şİm yapılabilir. Bazı uzmanlar tümörün ışın tedavisiyle küçültüldükten sonra ameliyat edilmesinden yanadır. Dördüncü evre: Kanser gırtlaktan başka çevre dokuları da aşarak akciğer, beyin, yemek borusu gibi uzak bölgelere yayılmıştır. Bu durumda ışın ve ilaç teda visiyle hastanın ömrü uzatılmaya çalışılır. GIRTLAĞI ALINMIŞ HASTAYA KONUŞMANIN YENİDEN ÖĞRETİLMESİ Cerrahi girişimle gırtlağı çıkarılmış has taların karşılaştığı en önemli bozukluk ses kaybıdır. Bu bozukluk uygun ko nuşma alıştırmalarıyla düzeltilebilir. Alıştırmaların amacı sindirim kanalında akciğerin yerini alacak bir hava yedeği oluşturmak ve dışarı verilen havanın yardımıyla bunun üzerinde titreşim oluş turarak ses üretmektir. Yaratılan hava yedeği yemek borusunun üst bölümün*dedir. Burada kasılmaları istemli olarak denetlenebilen yemek borusunun ağız bölümü kasları ses telleri işlevi görür.Ameliyat sonrası tepkiler ortadan kalkar kalkmaz hiç zaman yitirmeden ses oluşturma alıştırmalarına başlamak ta yarar vardır. Hasta önce hava yutma yı ve ardından bunu gürültülü geğirtiler biçiminde çıkarmayı öğrenmelidir. Ha vayı sese dönüştürmeyi başardığı za man, dil ve dudakların uygun hareketle riyle çeşitli sesler oluşturmayı da öğre necektir. Alıştırmalar genel olarak iyi sonuç verir ve gırtlağı çıkarılan hastalar birkaç hafta içinde yemek borusundan çıkan yeterli bir sese kavuşurlar. Yal nızca bazı özel durumlarda hasta ses çı karmayı ve yeniden konuşmayı öğrene mez. Böyle durumlarda kullanılmak üzere geliştirilmiş protezlerin pille çalı şan elektronik titreştiricileri vardır. Bu protezler çene altına yerleştirilir ve has tanın sözcüklere dönüştürebildiği sesin kaynağını oluşturur. Yalnız bu yolla el de edilen ses monoton ve metaliktir.