Omurilik zedelenmeleri-ilk günler
Spinal Cord Injury ? Early days

Omurilik zedelenmesini takip eden birkaç gün içinde, hiçkimse hasarın ne kadar olacağını tahmin edemez. Buradaki sorun, omuriliğin herhangi bir zedelenmesinden hemen sonra, bir omurilik şokunun oluşmasıdır. Bu omurilik ve vücudun diğer kısmı arasındaki bütün haberleşmenin, geçici olarak, zedelenmenin alt kısmında kesilmesi anlamındadır.

Bazı hastalar omurilik şoku geçtikten sonra, his ve hareket yeteneğini geri kazanırlar, bazıları kazanamazlar. Omurilik şoku esnasında, zedelenmenin ne derecede olduğunu anlamak için yapılabilecek hiçbir test yoktur. Bu yüzden, bu aşamada doktor ve hemşirelerin durumunuz hakkındaki sorularınıza kesin cevaplar verememelerini ve onların, bu ilk aşamada size gerçekten de kesin bir cevap veremeyeceklerini anlayışla karşılamaya çalışın. Sizi gelecek konusunda fazla umutlandırmamaya ama aynı zamanda da umudunuzu kırmamaya çalışmaktadırlar.

Omurilik şoku süreci bittikten sonra, zedelenmenin ciddiyeti ortaya çıkar ve gelecekle ilgili daha kesin planlar yapılabilir. Kalan his ve hareket yeteneğinin dikkatli bir değerlendirmesi, omurilik zedelenmesinin (OZ) hastayı nasıl etkileyeceğini anlamak için faydalı olacaktır.

İleri derecede OZlleri, zedelenmenin boyun veya sırt kısımda olduğu analamındadır, bu durumda, hasar sırtın alt kısmında olan zedelenmelerden (zedelenme daha ağır olsa bile) daha ağır olacaktır. Örneğin, kolların yanısıra bacakların da etkilenmesi çok olasıdır. Ancak, hastalar, eğer omurilikleri (tamamen değil de) kısmen hasar görmüşse, kol ve bacaklarını tekrar hissedebilir ve hareket yeteneği kazanabilirler. Bazı ileri derecede zedelenmeler nefes alma egzersizleri konusunda yardım gerektirebilirler.

Daha az derecede olan zedelenmelerde, bu da göğüs veya belin alt kısmında olan zedelenme anlamındadır, kollar etkilenmez, ancak bacak foksyonları etkilenir. Yine, hastalar bacaklarında his veya hareket yeteneğini sonradan kazanabilirler, bu zedelenmenin tamamen veya kısmen olmasıyla ilgilidir. El ve kolların hareket yeteneğini kazanması hastanın günlük hayatta daha rahat etmesini sağlar. Bu durumda, hastalar iyileşme süreci tamamlandıktan sonra, bağımsız bir hayat tarzı yaşayabilirler.

OZ?lerin belli olan hasarlarından - hasarın olduğu seviyeden daha aşağısını hissetmeme ve hareket edememe - başka hastaları etkileyen komplikasyonları da olabilir. Belki de bunlardan en zor kabul edilebilir olanı bağırsak ve idrar fonksyonlarını kısıtlı kontrol etmedir. Omurilik şoku esnasında, bu kontrol tamamen kaybolabilir. Geçen haftalar ve aylar sonunda bu kontrollerin bir kısmı geri gelir, bu zedelenmenin ciddiyetine ve seviyesine bağlıdır. Doğru eğitim ve iyi bir motivasyon sonucu bu kontrollerle ilgili temel fonksyonlar öğrenilebilir ve yeni tarzlar kazanılabilir. Daha alt omurilik zedelenmesi geçirenler, bu tip faaliyetleri tamamen kendileri kontrol edebilecek kadar hareket ve his yeteneği kazanabilirken, el ve kol faaliyetleri kısıtlananlar için bir bakıcının yardımı veya tamamen bu tip faaliyetleri yaptıran birisinin bulunması gerekir.

REHABİLİTASYON (İYİLEŞME)
İyileşme zedelenmeden hemen sonra başlayan devamlı bir süreçtir. Amaç, mümkün olduğunca uzun süreli bağımsızlığı sağlamaktır. İyileşme sürecine farklı aktiviteler dahildir. Bunlara, tıb görevlilerininin ve hemşirelerin uzun süreli komplikosyonları önlemeleri, fizyoterapistlerin ve uzman terapistlerin kişiye özgü hazırladıkları egzersiz programları, foksyonel eğitim vermeleri, ve faydalı olabilecek, kişiye özgü yardım gereçlerinin hazırlamaları ve sağlamaları girer.

Gelecekte, kasların ve eklemlerin; yemek yemek, yıkanmak, giyinmek ve tekerlekli sandalyeden yatağa geçmek gibi, temel ancak önemli hareketleri yapmalarını ve tutulmalarını önlemek için, zedelenmeden sonra mümkün olduğunca kısa zamanda aktif ve pasif egzersizler başlamalıdır. İyileşme süresince, OZsi, olan herkese kendi durumuna özel, günlük hayatlarını sürdürmelerini sağlayacak, aktivite ve teknikler gösterilir.

Her zedelenme seviyesinde, hala işlemekte olan kasları, ne kadar zayıf olursa olsun, bağımsız olarak yaşamayı sürdürebilmek için, ekzersizle güçlendirmek çok önemlidir. Önceleri, zedelemeden kaynaklanan acı hareketi sınırlayabilir, ancak iyileşme başladığında, kişinin ekzersiz yeteneği de artar.

OZsi olan birisinin bağımsızlığını bu şekilde sağlamak, onların sosyal hayatlarının daha hareketli olmasını ve hayata daha olumlu bakmalarını sağlar. Bu sadece hastanın değil aynı zamanda çevresindeki kişilerin de, aile, arkadaş, iş arkadaşları ve hastanın hayatında önemli bir katkısı olan tıb görevlilerinin de, iyiliği içindir.

SİZİN ROLÜNÜZ (ÖNEMİNİZ)
Hasar ne olursa olsun OZli birisi sonradan mutlaka ilerleme kaydedecektir. Bu ilerlemenin ne kadar olacağı, zedelenmenin seviyesine olduğu kadar hastaya ve hastanın çevresindekilere de bağlıdır. Kişi yürüme yeteneğini kaybetse bile, düşünme, planlama, sevme, ihtimam, eğlenme, çalışma ve hayaın tadını çıkarma yetilerini kaybetmez. Teknolojik gelişmeler, OZ olan kişiler için daha fazla olanaklar sağlanabileceği ve OZ olan kişilerin daha aktif ve daha ödüllendirilmiş bir hayat sürebilecekleri anlamına gelir.

Aile ve arkadaşların desteği, özellikle, terapi programında aktif bir rol alabilirlerse, çok büyük gelişmeler yaratabilir. Aile ve arkadaşlar, çok zor olan, zedelenmenin olduğu ilk aylarda ve hatta yıllarda, sevdikleri kişi kendi durumunu kabul etmekte zorluk çekeceği için, OZ olan kişiye çok destek olmalıdırlar.

Depresyon ve kızgınlık dönemlerinden geçmek OZsi olan kişinin gelişmesi açısından motivasyon düşüklüğü yaratabilir. Bunlar, bu derecede ciddi bir hasara gösterilen normal tepkilerdir, ve genelde kişinin, bu zor duruma alışması ve daha olumlu ve bağımsız olması için, aile, arkadaş, hemşire ve tıb görevlilerinin, ortak çabalarını gerektirir.

Kazaya uğramış arkadaş veya yakınınızın bu zor duruma alışmasının yanısıra, sizin de, bakıcı rolü üstlenmeniz veya aile bütçesine katkıda bulunmanız gibi, birçok değişikliğe alışmanız gerekecektir. Bu alışma süreci sevdiğiniz kişi kadar sizin de alışmanız gereken bir durumdur. Bu süreci, gerçekçi olmayan fikirlere dayandırmak yerine gerçeklere dayanan bilgiler çerçevesinde geliştirmek herkesin hayatını daha kolay ve rahat kılacaktır.

Angehängte Grafiken

  

Spinal - Epidural Blok Komplikasyonları

Blok sırasında görülen komplikasyonlar

Yüksek veya total spinal blok: Hipotansiyon, bulantı, kusma, solunum arresti ve tedavi edilmezse kardiak arrestle sonuçlanan bir tablo izler. Ölümü önlemek için bu komplikasyonların erken tanı ve tedavisi şarttır. Tedavi amacı ile subaraknoid aralığın lavajı ve spinal sıvı aspirasyonu gibi uygulamalar hasta için çok önemli olan zamanın kaybedilmesine neden olur. Solunum arresti olan hastada endotrakeal entübasyon veya maske yolu ile %100 oksijenle kontrollü solunum uygulanmalı, hipotansiyon bir vazokonstriktör ajan ve sıvı enfüzyonu ile düzeltilmelidir. Eğer tabloya kardiak arrest de eklenirse, resusitasyon (eksternal kalp masajı + adrenalin + bikarbonat vb. uygulanması) gereklidir. Burada önemli olan komplikasyonun erken tanınması ve girişimlerin vakit geçirilmeden başlatılmasıdır. Yüksek veya total spinal blok sonucu oluşan klinik tablo, lokal anestetiğin etki süresinin sona ermesi ile kendiliğinden ortadan kalkar, önemli olan bu sürede resusitasyonun sağlanmasıdır.


Hipotansiyon: Genellikle subaraknoid enjeksiyondan sonraki on dakika içinde ortaya çıkar. Kardiak outputtaki azalma, sistolik kan basıncı ve nabız basıncının düşmesine neden olur. Diastolik basınç çok az düşer. Bradikardi oluşabilir.

Etyoloji: Blok bölgesinde vasküler ve musküler sistemde oluşan ani gevşeme (sempatik blok) ve kalbe dönen kan akımının azalması sonucu oluşur. Bu iki nedenden sonra interkostal kas fonksiyonunun azalması ile kanın kalbe dönüşünü artıran solunumsal pompa fonksiyonunun bozulması olası nedenlerdir.

Tedavi: İlk yapılacak iş bir maske yolu ile % 100 oksijen verilmesidir. Kan basıncında ufak çaptaki düşmeler yalnız oksijen verilmesi ile düzeltilebilir. Spinal anestezi uygulamasını takiben oluşan hipotansiyonun tedavisinde ilk basamak, oksijen uygulaması olmalıdır.

Kan basıncını yükseltmek için bacaklar yukarı kaldırılabilir. Spinal blok bacakların kas ve kan damarlarında derin bir gevşeme oluşturur. Bu gevşeme, alt ekstremitelerde büyük bir miktarda kanın göllenmesine neden olur. Alt ekstremitelerde göllenen kan, inatçı bir hipotansiyonunun düzeltilmesinde yararlı olabilir. Eğer bacaklar vücut seviyesinin üstüne yükseltilecek olursa burada göllenmiş olan kan effektif kan dolaşımına katılır ve hipotansiyonu düzeltir. Bu yöntem hipotansiyonun tedavisinde ancak geçici bir etki sağlar, inatçı hipotansiyonun tedavisinde altta yatan neden mutlaka bulunmalı ve düzeltilmelidir.

İntravenöz sıvı enfüzyonu hızlandırılmalıdır (500 - 1000 ml). Normalde bu miktardaki sıvı spinal blokun neden olduğu vasküler dilatasyon sonucu oluşan rölatif hipovolemiyi düzeltmek için yeterlidir. Eğer rutin uygulamada spinal enjeksiyon öncesinde intravenöz mayi enfüzyonuna başlanmış ve yeterli bir volüm (500 - 1000 ml) verilmiş ise ciddi veya inatçı hipotansiyon kolaylıkla tedavi edilebilir. Vazokonstriktör bir ajanın enjeksiyonundan önce kan basıncı mutlaka kontrol edilmelidir. % 100 oksijen inhalasyonu veya kompansatuar mekanizma kan basıncındaki geçici bir düşmeyi düzeltebilir.

Eğer hipotansiyon düzelmez ise vazokonstriktör bir ajan, öncelikle efedrin sülfat (10 - 25 mg) veya fenilefrin (1 - 2 mg) intravenöz olarak uygulanmalıdır. Bu ajanlara geçici bir yanıt alınması ve hipotansiyonun sürmesi halinde, %1 (1ml) 10 mg fenilefrin 500 - 1000 ml mayi içine konularak kan basıncı anestezi öncesi değerine ulaşıncaya kadar drip enfüzyon şeklinde uygulanır.

Bulantı ve Kusma:

Etyoloji:

Hipotansiyon (bulbus hipoksisi): Ciltte, dudaklarda solukluk, bulantı bu durumu takiben kusma ortaya çıkar. Kan basıncı düşüktür. Bu tip bir reaksiyon anestetik ve cerrahi girişim sırasında herhangi bir zamanda oluşabilir, ancak en sıklıkla lokal anestetik ajanın subaraknoid aralık içine enjeksiyonundan hemen sonra ortaya çıkar.

Hipertansiyon: Kan basıncında yükselme, yüzde kızarıklık, bulantı ve kusma görülür. Bu tip bir reaksiyon anestetik ve cerrahi girişim sırasında herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir, ancak en sıklıkla vazokonstriktör bir ajanın intramusküler veya intravenöz enjeksiyonunu takiben oluşur.

Visseral reflekslerin stimülasyonu: Peritonun gerilme ve çekilmesi, vb. (vagal stimülasyon) ile genellikle göğüs ağrısı ve bulantıyı takiben kusma oluşur. Kalp hızı ve solunumda bir değişme gözlenmez. Kan basıncı düşebilir veya değişmeyebilir. Bu tip bir reaksiyon cerrahi girişim sırasında ortaya çıkar.

Tedavi: Tedaviden önce kan basıncı kontrol edilmelidir. Bundan sonra ;

Eğer neden hipotansiyon ise maske ile % 100 oksijen verilmeli ve kan basıncı yukarıda anlatıldığı gibi yükseltilmelidir.

Eğer neden hipertansiyon ise maske ile % 100 oksijen verilmeli, basıncın tehlikeli derecede yükselmesi halinde intravenöz olarak klorpromazin (12.5 - 15 mg) verilmelidir.

Eğer neden traksiyon reflekslerinin stimülasyonu ise yüzeyel bir inhalasyon anestezisi veya intravenöz anestezi uygulanması gerekir. Bu amaçla, % 6 drip pentothal ve N2O (2 lt) + O2 (2lt.) inhalasyonu uygulaması özellikle etkindir.

Eğer neden bunların dışında ise intravenöz olarak uygulanan 50 mg dozda dimenhydrinate (dramamine) ile genellikle etkin bir tedavi sağlanır.

Solunum arresti: Hasta solunum güçlüğü tanımlar, huzursuzlaşır ve solunum durur. Tabloyu hipoksi bulguları: taşikardi, geç dönemde bradikardi, huzursuzluk, hava açlığı, syanoz ve konvülsiyonlar izler.

Etyoloji:

Frenik ve interkostal sinirlerin paralizisi ile birlikteki yüksek spinal blok,
Hipotansiyonun neden olduğu serebral hipoksi nedeniyle gelişen santral depresyon
Total spinal blok.

Tedavi:

Eğer neden yüksek spinal blok ise anestezinin etkisi kaybolana kadar maske ve balon yoluyla yapay ventilasyon uygulanmalıdır. Hava yolu açıklığının sağlanması ve korunması önemlidir. Gerekirse bir oral airway veya endotrakeal entübasyondan kaçınılmamalıdır. Bulantı ve kusmuk aspirasyonuna karşı hasta izlenmelidir.

Eğer neden santral depresyon ise maske ve balon yoluyla oksijen uygulanmalı ve intravenöz olarak vazokonstriktör ajanlar verilmelidir.

Kardiak arrest: Nadir görülen bir komplikasyondur.

Etyoloji: Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte sempatik liflerin bloke edilmesi halinde artan vagal aktivite nedeniyle oluşabilir. Bu durum T5 veya daha üst seviyeye çıkan spinal blokta ortaya çıkabilir. Duyusal analjezi yalnızca T5 seviyesinde kalsa bile bu seviyenin üzerindeki küçük sempatik lifler duyusal blok oluşturmaya yeterli olmayacak kadar küçük miktardaki lokal anestetiğin daha yükseğe migrasyonu sonucu bloke edilebilir. Spinal anestezinin neden olduğu stagnant tipteki hipoksi de provoke edici bir rol oynayabilir.

Tedavi:

Blok sonrasında görülen komplikasyonlar
Baş ağrısı: Baş ağrısı % 2 - 9 oranında görülür, genellikle spinal ponksiyondan 24 saat sonra ortaya çıkar. Sırt üstü yatar pozisyonda genellikle görülmez, ancak ayağa kalkıldığında şiddetli ağrı hissedilir. Ağrı genellikle oksipital bölgede duyulur, zonklayıcı bir karakter gösterir ve birkaç günden birkaç haftaya kadar devam edebilir.

Etyoloji:

Baş ağrısı spinal iğnenin geri çekilmesinden sonra durada oluşan delikten spinal sıvının sızması, dura veya sinirlerin, lokal anestetik ajan veya enfeksiyon nedeniyle irritasyonu sonucu oluşabilir.

Spinal iğnenin geri çekilmesinden sonra durada oluşan delikten sızan spinal sıvı spinal sıvı basıncının düşmesine neden olur. Bu durum meninkslerin gerilmesine neden olarak baş ağrısı oluşturur.

Lokal anestetik ajan veya enfeksiyon ise meningeal irritasyon ve enflamasyon sonucu spinal sıvı basıncının yükselmesine neden olur. Baş ağrısı spinal sıvı basıncının yükselmesine bağlı olarak oluşur.

Proflaksi:

Girişim öncesi sıvı yüklenmesi (500 - 1000 ml % 5 dextrozlu ringer lactat). Pozitif su dengesi koroid pleksusta beyin-omurilik sıvısının yapımını stimüle eder. Bu amaçla, ameliyattan hemen önce ve sonra günde 3000 ml sıvı alınımı sağlanmalıdır.

Spinal baş ağrısı görülme sıklığı 22 - 26 numara iğnelerin kullanılması ile azaltılabilir. Bu iğneler ile 21 numara veya daha kalın iğnelere göre önemli derecede az baş ağrısı görülür.

Doğru teknik uygulanması. Dura lifleri longitudinal uzanır ve omuriliğe paralel seyreder. Eğer iğne, ucundaki açıklığı (şivi) dura liflerine paralel olacak şekilde ilerletilirse bir kesiye neden olmaksızın lifleri aralayarak geçer. İğnenin geri çekilmesi ile oluşan delik lifler tarafından tekrar kapatılır. Eğer iğne ucundaki açıklığı dura liflerine dik bir açı yapacak şekilde ilerletilirse liflerde kesiye neden olur ve oluşan delik iğnenin geri çekilmesinden sonra kapatılamaz. Böyle bir uygulama spinal sıvının bu delikten kolaylıkla sızmasına neden olur.

Postspinal başağrısı tedavisi

Yatak istirahati ve abdominal bandaj: Vena kava üzerine uygulanan basınç epidural venöz pleksusların boşalmasını yavaşlatır ve spinal sıvı basıncını artırır.

Kodein (30 mg) ve asetil salisilik asit (aspirin, 600 mg): Semptomatik tedavi amacıyla verilir.

Oral su alınımı : 4 gün süreyle günde en az 3000 ml'ye çıkarılmalıdır. Bu miktar su oral yolla alınamıyorsa, intravenöz % 5 dekstroz solüsyonu ile verilmelidir. Pozitif su balansı spinal sıvı yapımını stimüle eder.

Nikotinamid (100 mg): 2 gün süreyle günde 3 kez intramusküler olarak uygulanmalıdır. Nikotinamid koroid pleksusta dilatasyona neden olarak spinal sıvı yapımını artırır.

Antidiüretik hormon (ADH 1/2000) 1 ml: İntramusküler olarak günde 3 kez uygulanır. Hasta yakından izlenmeli ADH şokundan korunmalıdır. ADH kalp hastalığı, hipertansiyon, toksemi, preeklampsi ve eklampsisi olan hastalarda kontraendikedir.

Eğer bu tedaviden sonra yine de ciddi bir baş ağrısı devam ediyorsa 30 - 40 ml serum fizyolojikle lomber epidural blok veya kaudal enjeksiyon uygulanır. Bu genellikle kesin bir tedavi sağlar. Epidural aralığa verilen yüksek volüm spinal sıvı basıncını artırır.

Spinal ponksiyon yerinde ağrı:

Etyoloji:

Vertebra periosteumunun travması (direkt veya hematom).

Normal lomber kavsin düzleşmesi. Bu, sakrospinal kasların gevşediği her tip anestezi altında oluşabilir.

Enfeksiyon sonucu oluşur. Spinal anesteziden sonra oluşan bel ağrıları, genellikle anestezi tekniğindeki hataya değil, hatalı pozisyona bağlıdır.

Tedavi:
Hastanın hareketlendirilmesi,
Sıcak tatbiki ve fizik tedavi,
Psikoterapi,
Antibiyotik tedavisi ile sağlanır.

Menenjit veya Menenjismus: Hafif ense sertliği ve baş ağrısından tipik menenjit tablosuna kadar giden bir klinik gösterir.

Etyoloji:
Hatalı ve yetersiz aseptik teknik,
Lokal anestetik ajanın irritasyonu,
Kanlı -travmatik- girişim ve yama,

Septisemi veya lokal enfeksiyon varlığında spinal ponksiyon yapılması sonucu oluşur.

Tedavi:

Eğer semptomlar hafifse tedaviye gerek yoktur. Tipik bir menenjit tablosu oluşursa uygun tedavi (antibiyotik vb.) nöroloji kliniğinde yapılmalıdır.

Nörolojik sekeller: Palsi ve paraliziler postoperatif olarak oluşur ve genellikle periferik tiptedir. Bazen kranial sinir felçleri de oluşabilir. En sıklıkla 6. kranial sinir (n. abducens) tutulur.

Etyoloji:

Spinal sıvı basıncının düşmesi, kontaminasyon (alet, deterjan), soğuk sterilizasyon, bilinmeyen nedenler,

Önceden bir santral sinir sistemi hastalığı olması; pernisyöz anemi, amiyotrofik lateral skleroz vb,

Hemorajik bir hastalığı olan veya antikoagülan tedavi alan hastada spinal girişimi takiben oluşan kanama,

Çok yüksek konsantrasyonda uygulanan lokal anestetik ajan veya spinal sıvı pH` sında fazla alkaliye kayma

İkinci lomber aralıktan daha üst seviyeden uygulanan spinal girişim sonucu omuriliğin yaralanması nedeniyle oluşur.

Tedavi: Thiamine (vit B1), psikoterapi, fizik tedavi, nörolojik tedavi,

İdrar retansiyonu: Mesane distansiyonu oluşur, işeme arzusu olmasına karşın hasta idrar yapamaz. Hasta idrar yapana kadar veya kataterize edilene kadar şiddetli ağrıdan yakınır.

Etyoloji: Spinal anestezi sonrası idrar retansiyonu, genellikle önceden de var olan bir işeme güçlüğü (prostat hipertrofisi) veya üriner enfeksiyon nedeniyle oluşur. Ayrıca anestezi, sırt üstü pozisyon, ağrı, cerrahi girişim ve opioidler gibi ajanlar da idrar retansiyonuna neden olur. İdrar retansiyonunda primer etken, cerrahi girişim veya doğum sırasındaki mesane travmasıdır.

Tedavi: Eğer cerrahi girişim sırasında mesane travmatize edilmemiş ise kateter uygulanmalıdır. Spontan idrar atılımı, perineye sıcak tatbiki veya hastanın hareketi ile artırılabilir. Eğer mesane travmatize edilmiş ise ilk olarak mesane ek bir travmadan korunmalı ve rezidüel idrar önlenmelidir. Bu amaçla 4 - 6 gün süreyle kalıcı bir kateter konulmalıdır.