infeksiyon Yönüyle Erythema Multiforme ve
Stevens-Johnson Sendromu: On Olgunun irdelenmesi

Öznur Ak, Serdar Özer
Dr. Lütfü Kırdar Kartal Eğitim ve Arafltırma Hastanesi, infeksiyon Hastalıklar? ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Cevizli-istanbul
Özet: kisi erythema multiforme, sekizi Stevens-Johnson sendromlu on olgu, etyolojik faktörler ve klinik özellikleri açısından incelendi. Etyolojide bir olguda Mycoplasma pneumoniae infeksiyonu tespit edilirken, yedisinde ilaç kulllanım öyküsü saptandı. iki olguda ise etyolojik bir faktör belirlenemedi. Tüm olgulara kortikosteroid, iki olguya antibiyotik tedavisi verildi. Sepsis ve organ yetmezliği bulguları olan bir olgu mortaliteyle sonlanırken diğerlerinde şifa sağlandı. Anahtar Sözcükler: Erythema multiforme, Stevens-Johnson sendromu, infeksiyon.

Summary: Erythema multiforme and Stevens -Johnson Syndrome with regard to infectious diseases. Evaluation of ten cases. Ten cases, two with erythema multiforme, eight with Stevens-Johnson syndrome are evaluated according to etiologic factors and clinical presentations. Mycoplasma pneumoniae infection was the underlying disease in one case, seven cases had a history of drug usage. An etiologic factor couldn?t be determined in two of the cases. All cases were treated with corticosteroids. Antibiotics were added to therapy of two cases. While nine cases were cured, one of the cases died because of sepsis and multiple organ dysfunction. Key Words: Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, infection.

Giriş
Erythema multiforme, özellikle ekstremitelerde yerleflen düzgün kenarlı, simetrik hedef lezyonlarla karakterize bir cilt lezyonu iken, Stevens-Johnson sendromu daha ağır, yaşamı tehdit eden atipik yerleşimli hedef lezyonlar, purpurik maküllerle birlikte bir veya daha fazla mukoza tutulumunun olduğu klinik bir tablo olarak tanımlanmaktadır. Geçmişte bu iki klinik form aynı hastalığın farklı iki şekli olarak kabul edilmekteyken, günümüzde bazı klinisyenlerce ayrı iki klinik tablo olarak kabul edilmektedir (1-3). Etyolojileri tam olarak bilinmemekle birlikte çeşitli faktörler suçlanmakta, %25-50 olguda ise herhangi bir etyolojik faktör bulunamamaktadır. Tablo 1?de etyolojide yer alan faktörler görülmektedir. Erythema multiforme olgularıyla infeksiyonlar arasında, özellikle de herpes simpleks virusu (HSV) ve Mycoplasma pneumoniae infeksiyonuyla, Stevens-Johnson sendromlu olgularda ise ilaç kullanımıyla birliktelik etyolojideki diğer faktörlere göre daha fazla bildirilmektedir (4,5). Bu yazıda kliniğimizde izlediğimiz, erythema multiforme ve Stevens-Johnson sendromlu on olgu etyolojik faktörler ve klinik özellikleriyle retrospektif olarak irdelendi.

Olgular
Olgularda ilaç kullanımı ve herpes virus infeksiyonunu düşündürecek tekrarlayan veya son üç hafta içerisindeki herpes virus infeksiyonuyla ilgili bir şikayetinin veya klinik bulgusunun olup olmadığı ayrıntılı olarak sorgulandı. Fizik muayene bulguları kaydedildi. Klinik olarak cilt ve mukoza bulguları na göre aşağıdaki kriterlere göre sınıandırıldı (6,7).
[1] Erythema multiforme minor (papüler veya simpleks form): Bu formda periferi kırmızı, merkezi syanotik veya
purpurik olan hedef lezyonlar karakteristik cilt lezyonudur. En sık el sırtı, bilek, diz ve dirseklerde görülür. Mukoza tutulumu yoktur (Resim 1).
[2] Erythema multiforme major: Erythema multiforme minor?daki bulgulara ilaveten bir ya da daha fazla mukoza
tutulumu vardır.
[3] Stevens-Johnson sendromu (ciddi büllöz form):
Prodromal belirtilerle başlayan, ağız, göz, genital bölge, solunum yollar? gibi mukoza ve organ tutulumunun olduğu makülopapülden büllöz döküntülere kadar değişen cilt lezyonlarının bulunduğu formdur (Resim 2).

Erythema multiforme ve Stevens-Johnson sendromu olgularının spesifik bir laboratuvar bulgusu olmamasına rağmen bazı laboratuvar testlerinde değişiklikler saptanabilir ve bu testler etyolojide suçlanan infeksiyon hastalığının tanı mlanmasında yararlı olabilir. Bu sebeple yapılan laboratuvar incelemeleri, tüm olgular için kan sayım?, eritrosit sedimantasyon hızı, C-reaktif protein (CRP), rutin biyokimyasal testler; solunum sistemi bulgusu olan olgular için akciğer grafisi, soğuk aglütinasyon ve anti-M. pneumoniaeIgM testi (ELISA); etyolojik olarak bir faktörle ilgisi bulunamayan olgulardan biri için anti-HSV tip 1 ve 2 IgM (ELISA) idi. Ayrıca göz ve genital mukoza tutulumu olan olgulara ilgili uzmanlık dallarından ve tüm olgulara dermatoloji konsültasyonu istendi.

Olgularımızın sekizi kadın, ikisi erkek olup, yaş dağılımı 22-65 yaş arasında bulundu. Tüm olgularda ateş, boğaz ağrısı, öksürük, ağız içinde yara, özellikle kol ve bacaklarda daha fazla olmak üzere vücutta döküntü gibi benzer şikayet ve bulgular mevcuttu. Klinik kriterlere göre olgularımız ikisi erythema multiforme minor, sekizi Stevens-Johnson sendromu olarak sınırlandırıldı. Etyolojik olarak değerlendirdiğimizde, yedi olguda şikayetlerin
başlamasından 1-2 hafta öncesinde ilaç, en sık olarak da üst solunum yolu infeksiyonu düşünülerek antibiyotik
kullanıldığı tespit edildi. Olgularımızın etyolojisin- de yer alan ilaçlar sırasıyla dört olguda penisilin ve penisilin
türevi, birer olguda allopürinol, trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMX), TMP-SMX ile birlikte nonsteroid
antiinflamatuar olarak bulundu.

Olgularımızın semptom, bulgu ve etyolojik özellikleri Tablo 2?de özetlendi.
Laboratuvar bulgusu olarak üçer olguda lökositoz ve anemi; beş olguda CRP pozitifliği (76.8-140 mg/dl), bir olguda üre, kreatinin, serum transaminaz değerlerinde yükselme, protrombin zamanında uzama, fibrinojende azalma ve fibrin yıkım ürünlerinde artış tespit edildi. Bir olgunun akciğer grafisinde pnömonik infiltrasyon
tespit edildi ve soğuk aglütinasyon ve M. pneumoniae IgM (ELISA) testi pozitif olarak bulundu. iki olguda ise herhangi bir etyolojik faktör gösterilemedi. Olgularımızın hiçbirinde HSV infeksiyonunu düşündürecek klinik bulgu saptanmadı. Etyolojik olarak bir faktörle bağlantı kurulamayan iki olgumuzun bir tanesinde HSV tip 1 ve tip 2 IgM (ELISA) testi negatif bulundu.

Sepsis ve organ yetmezliği tablosundaki olgumuza tüm kültürleri alındıktan sonra hasta septik şok ve organ yetmezlik bulgularına sahip olduğu için, yatşl? öncesi antibiyotik kullanm?fl olmas? sebebiyle imipenem, mikoplazma pnömonisi düflünülen vakaya levofloksasin, tüm olgulara 1 mg/kg/gün dozunda prednizolon baflland?. Sepsis tablosundaki olgu yatışının 36. saatinde kaybedildi. Bu olgunun yatışında alınan kan kültürlerinde üreme olmadı. Diğer olguları mız tamamen iyileşti ve hiçbiri tekrarlamadı.

İrdeleme
Erythema multiforme akut başlangıçlı simetrik deri lezyonları ile karakterize, etyolojide birçok faktörün rol aldığı patogenezi tam olarak bilinmeyen bir tablodur. Prodromal belirtilerle başlayan sıklıkla ağız, göz, genital sistem ve solunum sistemi mukoza tutulumuyla birlikte yaygın cilt lezyonları nın olduğu forma ise Stevens-Johnson sendromu denmektedir (6-8). infeksiyon hastalıklarının bir çoğunun seyri esnasında erythema multiforme ve Stevens-Johnson sendromu gibi hastalığın primer belirtisi olmayan cilt tutulumu görülebilmektedir. Bu iki klinik formun etyolojilerinde infeksiyonlar ilk sıralarda suçlanırken, olgularımızın bir tanesinde mikoplazma infeksiyonu etyolojik faktör olarak gösterilmiştir. Özellikle çocuklardaki erythema multiforme olgularıyla infeksiyon özellikle de, mikoplazma ve HSV infeksiyonu birlikteliği sıkken, bizim olgularımızın hiçbirinde klinik olarak herpes infeksiyonunu düşündürecek bir özellik saptanmamıitır (9).

ilaç reaksiyonları açısından özellikle son üç haftalık süre içerisinde kullanılan ilaçlar etyolojide önemlidir. Özellikle de Stevens-Johnson sendromlu olguların ilaçlarla birlikteli ği vakaların yaklaşık yarısında gösterilmiştir (4,6).Bizim olgularımızda Stevens-Johnson sendromu klinik tablosu daha fazla olup etyolojide başta antibiyotikler olmak üzere ilaç kullanımı ilk sırada yer almaktadır. Özellikle üst solunum yolu infeksiyonu düşünülerek antibiyotik kullanıldığı tespit edilmiş ve ilaçla klinik tablonun başlangıcı arasındaki geçen süre de ortalama iki hafta olarak bulunmuştur. iki olguda ise etyolojide bir faktör tespit edilememiştir.

Erythema multiforme ve Stevens-Johnson sendromu her yaşta ve her iki cinste görülmekle birlikte, 30 yaş altı ve 60 yaş üzerinde daha sıktır. Olgularımızın sekizi kadın olup, altısı bu yaş grubu içerisindedir. Laboratuvar bulgusu olarak spesifik olmayan çeşitli bulgular görülebilir. En sık anemi ve lenfopeni vard?r. %30 olguda da nötropeni görülür ve kötü prognoz işaretidir. Ayrı ca lökositoz, azotemi ve eritrosit sedimantasyon hızı artı-
şı da bulunabilir. Olgularımızda en sık anemi, lökositoz ve CRP pozitifiği tespit edilirken hiçbirinde nötropeni tespit edilmemiştir (4).

Tedavide, etyolojide ilaç kullanımı düşünülüyorsa hemen kesilip semptomatik tedavinin yanı sıra tartışmalı olmakla birlikte sistemik kortikosteroid kullanımı da önerilmektedir. infeksiyon gösterilen olgularda uygun antibiyotik tedavisi, HSV?ye bağlı olgularda ise antiviral tedavi yapılmalı dır (1,2,7,10).
Mortalite, Stevens-Johnson sendromlu olgularda %5- 15?tir. Sepsis esas ölüm sebebidir. Organ tutulum bulguları kötü prognoz işaretidir. Bizim bir olgumuzda sepsis, septik şok ve organ yetmezlik tablosu mevcut olup yatışının 36. saatinde mortaliteyle sonlanırken diğer vakalarımızda şifa sağlanmıştır (4). infeksiyon hastalıklarının bazılarının seyri esnas?nda hastalığın spesifik bulgusu olmayan cilt lezyonları görülebilmektedir.
Bu sebeple erythema multiforme ve Stevens- Johnson sendromu gibi cilt lezyonlarının etyolojisinde bir
infeksiyon hastalığının ve/veya infeksiyon hastalıklarının tedavisinde sık kullanılan antibiyotik grubu ilaçların rolü olabileceği unutulmamalıdır.

Kaynaklar
1. Fritsch P, Ruiz -Maldanado R. Erythema Multiforme. In: Freedberg I, Eisen A, Wolff K, et al. eds. Dermatology in General
Medicine. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1999:636-44
2. Katta R. Taking aim at erythema multiforme. How to spot target lesions and less typical presentations. Postgrad Med 2000; 107(1):87-90
3. Bastuji GS, Rzany B, Stern RS, et al. Clinical classification of cases toxic epidermal necrolysis, Stevens- Johnson syndrome and erythema multiforme. Arch Dermatol 1993; 129(1):92-6 4. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994; 331(19):1272-85
5. Roujeau JC, Kelly JP, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N
Engl J Med 1995; 333:1600-7
6. Labreze CL, Lamireau T, Chawki D, Malaville J, Taieb A. Diagnosis, classification and management of erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dis Child 2000; 83.347-52
7. Roujeau JC. What is going on in erythema multiforme? Dermatology 1994; 188:249-50
8. Aissier H, Bastuji GS, Revuz J, et al. Erythema multiforme with mucous membrane involvement and Stevens-Johnson
syndrome are clinically different disorders with distinc causes. Arch Dermatol 1995; 131(5):539-43
9. Hurwitz S. Erythema multiforme review of its characteristics, diagnosis criteria and management. Pediatr Rev 1990; 1:217-22
10. Esterly NB. Corticosteroids for erythema multiforme? Pediatr Dermatol 1989; 6:229-50


Tablo 1. Erythema Multiforme ve Stevens-Johnson
Sendromu Etyolojisinde Rol Alan Faktörler
?nfeksiyonlar Herpes simpleks virusu tip 1,2
Mycoplasma pneumoniae
Hepatit B ve C viruslar?
Epstein-Barr virusu
Streptokoklar
Yersinia enterocolitica
HIV
Adenovirus ve koksakivirus
Riketsiya
Histoplasma capsulatum
?laçlar Antibiyotikler
Sülfonamidler
Penisilinler
Sefalosporinler
Makrolidler (eritromisin)
Tetrasiklinler (doksisiklin, minosiklin)
Fluorokinolonlar (siprofloksasin)
Glikopeptidler (vankomisin)
Antitüberküloz
ilaçlar Rifampisin
Etambutol
Streptomisin
Antiretroviraller Nevirapin
Didanozin
Antikonvülzanlar Karbamazepin
Fenobarbital
Fenitoin
Valproik asid
Analjezikler Oksikam ve türevleri
Sulindak
Naproksen
Allopurinol
Oral kontraseptifler
Di¤er sebepler Kollajen-vasküler hastal?klar
Radyoterapi
Neoplazmalar
?mmünizasyon: hepatit B afl?s?,
difteri-tetanos toksoid afl?s?,
tüberkülin (PPD) testi,
k?zam?k afl?s?

Tablo 2. Olgular?m?z?n Semptom, Klinik,
Laboratuvar ve Etyolojik Bulgular? (n=10)
Semptomlar
Atefl 7
Bo¤az a¤r?s? 4
Öksürük 1
Klinik Bulgular
A¤?z mukozas?nda lezyon 8
Göz mukozas?nda lezyon 5
Genital lezyon 4
Kol ve bacaklarda döküntü 10
Gövdede döküntü 7
Laboratuvar Bulgular?
Lökositoz 3
Anemi 3
CRP pozitifli¤i 5
Üre, kreatinin, AST, ALT, FYÜ artma 1
?nfiltrasyon 1
Etyoloji
?nfeksiyon 1
?laç 7
? Penisilin ve türevleri 4
? Allopürinol 1
? TMP-SMX 1
? TMP-SMX ve NSA? 1
FYÜ: fibrin y?k?m ürünleri, TMP-STX: trimetoprimsülfametoksazol,
NSA?: nonsteroid antiinflamatuar

Virüslere karşı herhangi bir ilaç yok, antibiyotikler virüslere karşı etkisizdir. Gökçek İksiri virüslere karşı etkili tek üürndür. Neden? Çünkü curufu eritir ve eriyen curuf içindek virüs açıkta kalır ve bağışıklık sistemi daha önce tanımadığından müdahale edemdiği virüsü tanır ve yokeder. Yani Gökçek İksiri dolaylı olarak bağışıklık sistemini güçlendirir.